Gehirnblutung – Ursachen, Symptome und Therapie

Der Überbegriff Gehirnblutung umfasst eigentlich verschiedene Blutungsszenarien innerhalb des Schädels und kann je nach Auslegung des Begriffs verschiedene Schädelareale betreffen. Häufig ereignet sich die Gehirnblutung dabei im Rahmen eines Schlaganfalls oder eines schweren Schädel-Hirn-Traumas, bei dem Blutgefäße verletzt werden. Gefährlich ist die Gehirnblutung dabei eigentlich immer, weshalb mit einem Therapiebeginn auf keinen Fall zu lange gewartet werden sollte.

Definition

Als Schaltzentrale des Körpers kommt dem Gehirn (auch: Cerebrum oder Encephalon) im Bereich der Körperfunktionen die wichtigste Aufgabe überhaupt zu. Einteilen lassen sich die Hirnareale dabei wie folgt:

• Großhirn (Telencephalon) – das Großhirn ist maßgeblich für kognitive Fähigkeiten wie das Gedächtnis und höhere Denkprozesse verantwortlich.
• Zwischenhirn (Diencephalon) – steuert insbesondere die sensitiven Funktionen des Gehirns, darunter Sinneswahrnehmungen, Temperaturregulation, Nervenfunktionen wie das Schmerzempfinden und den Schlaf-Wach-Rhythmus. Auch der Hormonhaushalt erfährt seine Regulation über Nervenimpulse aus dem Zwischenhirn.
• Kleinhirn (Cerebellum) – ist für die motorischen Fähigkeiten des Körpers zuständig, also die Fortbewegung, Koordination und den Gleichgewichtssinn. Darüber hinaus gehen Forscher davon aus, dass das Kleinhirn auch für das unbewusste Lernen eine Rolle spielt.
• Hirnstamm (Truncus cerebri / Truncus encephali) – der Hirnstamm bildet das Verbindungsstück zwischen Gehirn und Rückenmark. Er ist für die Verarbeitung von Sinneseindrücken, aber auch für die Weiterleitung vom Gehirn ausgehender motorischer Impulse verantwortlich. Des Weiteren steuert der Hirnstamm essenzielle Vitalfunktionen wie den Herzschlag, die Atmung, Augenlid-, Schluck- und Hustenreflexe.

Umschlossen werden die sensiblen Gehirnareale vom Schädelknochen (Cranium). Dieser ist durch die Hirnhäute (Meningen) ausgekleidet, welche das Gehirn schützend umgeben und sich grob in

• die harte Hirnhaut (Dura mater encephali),
• die Spinnwebenhaut (Arachnoidea encephali),
• und die zarte Hirnhaut (Pia mater encephali) unterteilen lassen.

Sowohl die Hirnhäute als auch das Gehirn selbst sind dabei von einer Vielzahl an Blutgefäßen durchzogen, was die Varianten einer Gehirnblutung äußerst umfangreich gestaltet. Wie der Name bereits aufzeigt, kommt es hierbei zu Einblutungen in die verschiedenen Strukturen des Gehirns. In der Folge werden die betroffenen Hirngewebeareale nur noch unzureichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt oder durch die eintretenden Blutmengen abgedrückt. Dies kann tödlich enden, denn wenn Teile des Gehirns längere Zeit ohne geregelte Nähr- und Sauerstoffversorgung bleiben, geben sie irgendwann ihre Funktion auf und sterben schlimmstenfalls sogar vollständig und irreparabel ab. Je nach Lage der Gehirnblutung wird dabei zwischen folgenden Blutungsvarianten unterschieden:

• Extrazerebrale Gehirnblutung – es sind “nur” die Hirnhäute von der Blutung betroffen,
• Epiduralhämatom – eine Sonderform der extrazerebralen Gehirnblutung, bei der es zu Einblutungen in den Epiduralraum kommt,
• Subduralhämatom – ein Bluterguss unter der harten Hirnhaut,
• Subarachnoidalblutung – eine extrazerebrale Gehirnblutung im Bereich der Spinnengewebshaut,
• intrazerebrale Gehirnblutung – es liegt eine tatsächliche Blutung im Gehirn vor.

Herzkrankheiten und Gefäßkrankheiten als Hauptursache

Die mit Abstand häufigste Ursache für Gehirnblutungen bildet Bluthochdruck. Er führt unbehandelt zu einem Elastizitätsverlust der Gefäßwände – vor allem im Bereich der kleinsten Blutgefäße, wie sie im Gehirn zahlreich vertreten sind. Kommt es nun zu Bluthochdruckspitzen, wie es im Falle körperlicher Anstrengung, Stresseinwirkung oder einer hypertensiven Krise üblich ist, können die druckbelasteten Blutgefäße dieser Einwirkung nicht mehr entgegenwirken und reißen, wodurch eine Hirnblutung entsteht.

Ein ähnlicher Mechanismus liegt auch der Arterienverkalkung (Arteriosklerose) zugrunde. Infolge einer schleichenden Verkalkung der kleinsten Blutgefäße kommt es dabei zu einem Stabilitäts- und Elastizitätsverlust der Gefäßwände, der bei entsprechenden Blutdruckspitzen zu einem Zerreißen des Blutgefäßes führt. Da Bluthochdruck und Arteriosklerose sehr häufig gemeinsam auftreten, kann man selten genau sagen, welcher Mechanismus letztlich zur Blutung im Gehirn geführt hat.

Ebenfalls als Krankheitsursache für Gehirnblutungen durch Herzkrankheiten und Gefäßerkrankungen denkbar sind angeborene oder erworbene Gefäßfehlbildungen der Blutgefäße im Gehirn. Die meisten Fehlbildungen sind diesbezüglich angeboren und bleiben lange Zeit unerkannt, weil sie selten Symptome verursachen und deshalb auch kein Grund zum Arztbesuch gegeben ist. Manchmal machen sich die Fehlbildungen aber auch durch wiederkehrende Kopfschmerzen und Migräneattacken oder Krampfanfälle bemerkbar und werden dann in der anschließenden Diagnostik erkannt. Zu den häufigsten Gefäßfehlbildungen gehören dabei

• Aneurysmen,
• Angiome
• und Kavernome.

Es gibt noch eine Reihe weiterer gefäßbezogener Beschwerden, die das Risiko einer Gehirnblutung durch Gefäßschäden massiv erhöhen. Zum Beispiel können Tumore oder Metastasen im Gehirn so ungünstig um Blutgefäße wachsen, dass es zu Umbauprozessen der Gefäßwände kommt und letztlich eine Hirnblutung entstehen kann. Und auch Alkohol- und Drogenkonsum, sowie der Missbrauch von Anabolika können das Risiko für Hirnblutungen durch Gefäßschädigungen massiv erhöhen.

Warnung: Gerade der Konsum dieser Stoffe in der Schwangerschaft kann darüber hinaus zu einer erhöhten Hirnblutungsneigung des ungeborenen Kindes führen!

Blutkrankheiten und Gehirnblutung

Patienten mit erhöhter Blutungsneigung tragen auch ein erhöhtes Risiko, eine Hirnblutung zu erleiden. Ihrem Blut fehlen die nötigen Faktoren zur Blutgerinnung (Hämotase), welche auch als FI bis FXIII bezeichnet werden. Dabei handelt es sich mit Ausnahme von Calciumionen (Gerinnungsfaktor FVI) um genetisch vorprogrammierte Proteine, deren Funktion durch schädliche Einflüsse wie Krankheiten oder Substanzwirkung erheblich gestört werden kann. Infolge wird das Blut äußerst dünnflüssig, was neben einer verstärkten Wundblutung auch zu einem vermehrten Austritt von Blut aus den Gefäßwänden führt.

Zu den Krankheiten mit einer erhöhten Blutungsneigung gehören dabei erblich bedingte Gendefekte wie Hämophilie. Ebenso kann eine Thrombozytopenie, die einen Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten) zur Folge hat, das Blut übermäßig verdünnen und so die Gerinnungsstörung auslösen. Durch Zellentartungen gestört werden kann die Blutgerinnung wiederum bei Blutkrebs (Leukämie).

Manchmal kann eine herabgesetzte Blutgerinnung auch gezielt erwünscht sein. Dies ist zum Beispiel bei Operationen zur Therapie von Herz- oder Krebserkrankungen der Fall. Auch Krankheiten wie Arteriosklerose oder Thrombose, welche einen erhöhten Blutdruck provozieren, verlangen oftmals nach einer Entlastung der Gefäßwände durch medikamentöse Blutverdünner. Zu diesen gerinnungshemmenden Arzneimitteln zählen unter anderem:

• ASS (Acetylsalicylsäure),
• Clexane,
• Heparin,
• Marcumar,
• Talithrom,
• Monoembolex.

Wichtig: Die genannten Medikamente dürfen niemals ohne ärztliche Verordnung zum Zweck der Blutverdünnung eingesetzt werden. Behandelnde Mediziner müssen hier regelmäßig und engmaschig die Blutgerinnungswerte kontrollieren, um eine Gratwanderung zwischen erwünschter Blutverdünnung und unkontrollierter Blutungsneigung rechtzeitig erkennen zu können.

Gehirnblutung durch Schädel-Hirn-Trauma

Äußere Verletzungen im Bereich des Kopfes, etwa durch Unfälle oder Gewalteinwirkungen, können zu sichtbaren und verborgenen Verletzungen führen. Sichtbare Verletzungen werden in der Regel schnell medizinisch versorgt und überwacht, sodass auch eventuelle Komplikationen frühzeitig erkannt werden können. Das weitaus verheerendere Risiko tragen die verborgenen Verletzungen in sich. Oft sind die Betroffenen nach einem Sturz auf den Kopf noch bei Bewusstsein, ansprechbar und geben bis auf ein leichtes Kopfbrummen keine besorgniserregenden Symptome an-

Jede Gewalteinwirkung auf den Kopf kann theoretisch zu inneren Blutungen im Gehirn oder zwischen den Hirnhäuten führen. Liegt keine äußere Verletzung vor, bleiben diese oft über Stunden oder Tage hinweg unerkannt und können sich so unbehandelt deutlich verschlimmern. Erst wenn das Blut aufgrund der knöchernen Struktur des Schädels beginnt, die weiche Hirnsubstanz zu verdrängen, kommt es Betroffenen zu konkreten Symptomen wie Bewusstseinseinschränkungen oder Wahrnehmungsstörungen und das wahre Ausmaß der Verletzung wird deutlich.

Hinweis: Gerade stumpfe Gewalteinwirkungen auf den Kopf- und Halsbereich sollten immer unter besonderer Beobachtung stehen und, auch wenn Betroffene bei bester Gesundheit scheinen, nicht auf die leichte Schulter genommen werden. Beobachtungen hinsichtlich der Hirndruckzeichen können hier von lebensrettender Bedeutung sein.

Symptome

Eine gefürchtete und ohne Gegenbehandlung nahezu immer eintretende Komplikation bei Gehirnblutungen ist das Hirnödem. Es bezeichnet eine blutungsbedingte Schwellung des Hirngewebes und erhöht den Druck, der auf das Gehirn ausgeübt wird, ungemein. Die wichtigsten Symptome bei Gehirnblutung sind deshalb die sogenannten Hirndruckzeichen, die auf einen erhöhten Druck im Inneren des Schädels hinweisen. Gerade bei Unfällen und Gewalteinwirkungen als Ursache können diese Zeichen sehr zeitversetzt auftreten und nur schleichend auf innere Blutungen im Bereich des Schädels hindeuten. Oft werden sie zu Beginn ihres Auftretens auch fälschlicherweise mit Beschwerden des Magendarmtraktes verwechselt. Vor allem Übelkeit und Erbrechen in Kombination mit Müdigkeit oder Benommenheit lassen zunächst eher an eine Lebensmittelvergiftung denken. Aus diesem Grund hier eine ausführliche Übersicht zur Gesamtheit der Hirndruckzeichen:

• Übelkeit
• Erbrechen
• Kopfschmerzen
• Müdigkeit
• Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen
• Innere Unruhe
• Spastiken der oberen und unteren Extremitäten
• Verändertes Sprechverhalten (lallen, Wortfindungsstörungen)
• Gestörte Atmung
• Benommenheit
• Veränderte Pupillenreaktion
• Empfindungsstörungen oder Taubheitsgefühle

Achtung: Bleiben die Hirndrucksymptome unerkannt und die Ursache des steigenden Hirndrucks unbehandelt, kann ein scheinbar harmlos wirkender Sturz oder Stoß sogar tödlich enden, wenn er zu einer Hirnblutung geführt hat! Ein äußerst alarmierendes Hirndruckzeichen sind hierbei Empfindungsstörungen.

Diagnose

Eine ausführliche Patientenbefragung zu Beginn der Untersuchungen ist – sofern der Patient noch bei Bewusstsein ist – bei Gehirnblutung äußerst wichtig für den Arzt, um möglichst schnell gezielte Therapieschritte einleiten zu können. Bestehende Beschwerden wie etwa Missempfindungen an bestimmten Kopfstellen geben hier zum Beispiel Hinweise zur Lage der Blutung. Nach der Anamnese ist darüber hinaus eine sorgfältige Untersuchung mittels bildgebender Verfahren notwendig, um das genaue Ausmaß der Gehirnblutung sowie individuelle Ursachen ermitteln zu können. Neben Röntgenuntersuchungen kommen hier vor allem CT und MRT zum Einsatz. Ergänzend sind labortechnische Untersuchungen möglich, etwa um Blut-, Gefäß- oder Tumorerkrankungen zu entdecken, beziehungsweise ausschließen zu können.

Therapie

Hirnblutungen, egal welcher Ursache, bedürfen immer einer medizinischen Behandlung, da sie unbehandelt schwere und irreparable Schäden am Gehirn nach sich ziehen und letztlich sogar zum Hirntod führen können. Hier spielt auch die Zeit, die zwischen dem Auftreten der Blutung und dem Einleiten der ersten medizinischen Maßnahmen verstreicht, eine große Rolle und entscheidet über den Erfolg. Je früher behandelt wird, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass Betroffene überleben und die Hirnschäden reversibel sind.

stationäre Überwachung

Vor allem ein bestehendes Hirnödem muss dabei engmaschig vom medizinischen Personal kontrolliert werden, weshalb eine Überwachung auf der Intensivstation notwendig ist. Daneben dürfen Patienten mit Hirnblutung unabhängig von ihrem Bewusstseinszustand nur in halbaufrechter 30°-Oberkörperhochlagerung positioniert werden, was ebenfalls stationär überwacht werden muss.

Medikamentöse Therapie

Begleitend können abschwellend wirkende Medikamente wie zum Beispiel hochdosiertes Kortison und ausscheidungsfördernde Medikamente wie Diuretika eingesetzt werden, um den Flüssigkeitsdruck auf das Gehirn zu reduzieren. Oft ist im Zuge der Hirnschwellung auch die Atmung beeinträchtigt und eine Sauerstofftherapie oder sogar eine künstliche Beatmung ist notwendig.

Da Bluthochdruck nicht selten Ursache der Hirnblutung ist, steht auch dessen Behandlung bei der Therapie im Fokus. Zum einen sollte in der Akutsituation der Hirnblutung der Blutdruck im Normbereich gehalten werden, wobei Antihypertonika, sowohl in Tablettenform als auch in Form von intravenösen Gaben, zuverlässig helfen können. Zum anderen sollte der Blutdruck auch in der Langzeittherapie kontrolliert und medikamentös im Normbereich gehalten werden. Blutdrucksenkende Medikamente könnten darum zur lebenslänglichen Behandlungsmaßnahme werden. Da Hirnblutungen zudem im Vorfeld und auch im Nachgang häufig mit Krampfanfällen verbunden sind, ist eine medikamentöse Behandlung mit Antikonvulsiva angezeigt.

Operative Therapie

Je nach Sitz der Blutung und Ausmaß der zu erwartenden Schäden ist eine operative Behandlung oftmals unumgänglich. Ziel ist es dabei, den Bluterguss vollständig abzuleiten und die Ursache für die Blutung zu beseitigen, wofür ein Chirurg den knöchernen Anteil des Schädels öffnen muss (Kraniotomie). Ein besonders sorgsames Vorgehen hat bei dieser Operation von Beginn an oberste Priorität, da das Gehirn besonders empfindlich auf Manipulationen mit Instrumenten von außen reagiert und zusätzliche Reizungen des Hirngewebes unbedingt vermieden werden müssen.

Blutende und fehlgebildete Gefäße können mittels Clips oder Coils verschlossen werden, um weitere Blutungen zu verhindern. Im Prozess der Heilung entwickelt das Gehirn später ausweichende Blutgefäße (Kollateralgefäße), die die Versorgung der Hirnareale der ausgeschalteten Gefäße übernehmen. Zum Ende der Operation entscheidet der Chirurg je nach Ausmaß der Hirnschwellung, ob die knöcherne Schädeldecke sofort wieder aufgebracht werden kann, oder ob der komplette Verschluss des Schädels im Sinne einer vollständigen Abschwellung auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden muss.

Langzeittherapie

Im Anschluss an die Akutbehandlung der Gehirnblutung schließt sich immer eine Langzeittherapie an, deren Ziel es ist, die eventuell eingetretenen Hirnschäden zu beheben und Betroffenen zu ausreichender Lebensqualität zu verhelfen. Physiotherapeutische, logopädische und ergotherapeutische Maßnahmen können bei frühzeitiger Anwendung sogar zu einer völligen Kompensation der Hirnschäden führen. Außerdem erhalten die Betroffenen bei vorliegenden Risikofaktoren wie beispielsweise Bluthochdruck und Arteriosklerose entsprechende Schulungen zur Änderung ihrer Lebensweise.(ma)