Knocheninfarkt – Symptome, Ursachen und Behandlung

Infarkt im Knochenbereich

Der Knocheninfarkt ist eine äußerst gefährliche Knochendegeneration, welche im Endstadium nicht nur unerträgliche Schmerzen, sondern auch erhebliche Bewegungseinschränkungen bedeutet. Manchmal heilen derartige Infarkte spontan von selbst wieder ab. Auch bleibt die Erkrankung gerade im Anfangsstadium häufig unbemerkt, weil sie zu Beginn kaum Beschwerden hervorruft. Bei schweren Verläufen kommt es allerdings nicht nur schleichend zu immer extremeren Schmerzen, sondern auch zu einer vollständigen Zerstörung der betroffenen Knochenanteile.

• Definition: Als “Knocheninfarkt” wird ein Gewebsuntergang (Infarkt) des Knochens oder eines Knochenabschnitts bezeichnet.
• Typische Symptome sind Gelenk- und Knochenschmerzen, Bewegungseinschränkungen, Schwellungen im Bereich von Knochen und Gelenken
• Ursachen können beispielsweise Arteriosklerose, Osteoporose, Borreliose, eine Streptokokken-Infektion, Knochenbrüche oder andere Verletzungen sein.
• Weitere Risikofaktoren sind häufige Aufenthalte unter Druck (z.B. beim Tauchen), Strahlentherapien und bestimmte Medikamente.
• Therapie: Die konservative Behandlung umfasst Ruhe und Entlastung, moderate Bewegung sowie eine Umstellung der Ernährung. Unterstützung bieten heilpflanzliche Maßnahmen. Je nach Ursache kann auch eine medikamentöse Therapie oder eine Operation notwendig werden.

Aufbau und Struktur der Knochen

Auch wenn es von außen nicht den Anschein hat, besteht ein menschlicher Knochen (Os) aus einer Vielzahl verschiedener Gewebeschichten. Die äußere Knochenschicht wird hierbei von der aus Bindegewebe bestehenden Knochenhaut (Periost) gebildet. Sie stellt den von außen sichtbaren Teil des Knochens und beinhaltet bereits eine Vielzahl verschiedener Nerven und Blutgefäße, welche den Knochen empfindungs- und durchblutungsfähig machen.

Unter dem Periost schließt sich die sogenannte Kortikalis (Substantia corticalis) an. Der Begriff stammt vom lateinischen Wort cortex für “Rinde” und beschreibt ein äußerst stabiles Knochengewebe, das als Schutzhülle fungiert und vor allem im Mittelteil des Knochens kräftig ausgebildet ist, um dem verhältnismäßig schlanken, meist stabförmigen Knochenabschnitt die notwendige Stabilität und Widerstandskraft gegen Druck- und Gewichtsbelastungen zu geben.

Im Inneren des Knochens liegt die Spongiosa (Substantia spongiosa). Abermals ein aus dem Lateinischen abgeleiteter Begriff, der dem Wort spongia für “Schwamm” entlehnt ist und auf den schwammartigen Aufbau der Spongiosa Bezug nimmt.

Man kann sich diesen Innenteil des Knochens wie einen Schweizer Käse vorstellen, in dessen Hohlräumen sich das eigentliche Knochenmark (Medulla ossium) befindet. Dieses wird außer in der Spongiosa nur in einem weiteren Knochensegment gebildet, nämlich der sogenannten Markhöhle (Cavitas medullaris). Sie befindet sich im bereits erwähnten Mittelabschnitt des Knochens und ist somit relativ gut durch die harte Kortikalis geschützt.

Anders sieht es dagegen am Kopfende des Knochens aus. Hier geht der mittlere Knochenteil, auch bekannt als Diaphyse, zunächst in den relativ kurzen Abschnitt der Metaphyse über, welche schließlich in die schwulstig ausgebildete Epiphyse, das Kopfende des Knochens mündet.

Die im Mittelteil großzügig vorhandene Kortikalis wandelt sich am Knochenende mehr und mehr zu der schwammigen und sensiblen Spongiosa. Das Knochenmark, ebenso wie die empfindlichen Gefäße der Spongiosa, sind in diesem Bereich also nicht so gut geschützt wie in der Knochenmitte.

Knocheninfarkt – Definition und Entstehung

Für den Knocheninfarkt ist dieser besondere Aufbau des Knochens insofern wichtig, als dass die Erkrankung zumeist an den vom Kopfende der Knochen gebildeten Gelenkflächen ihren Anfang nimmt. Als Infarkt im Knochenbereich wird diesbezüglich der Untergang von Knochengewebe in Folge einer mangelhaften Gewebedurchblutung bezeichnet. Die Blutgefäße in Kortikalis und Spongiosa leiden in solch einem Fall also aus bestimmten Gründen an einem Gefäßverschluss.

Dies führt in Folge zu einer Minderversorgung des Knochengewebes mit Nährstoffen, was wiederum die Neubildung von Knochengewebe beeinträchtigt. Da sich dieses aber wie jedes Körpergewebe stetig erneuern muss, kommt es durch den Infarkt auf Dauer zu einem Untergang des Gewebes, der bei ungebremstem Krankheitsverlauf bis zu einer Knochennekrose (Osteonekrose) führen kann. Medizinisch differenzieren lässt sich in diesem Zusammenhang zwischen drei unterschiedlichen Arten von Knocheninfarkt:

• aseptischer Knocheninfarkt
• septischer Knocheninfarkt
• posttraumatischer Knocheninfarkt

Ursachen bei aseptischem Knocheninfarkt

Die Entstehungsmechanismen aseptischer Infarkte im Knochen sind bislang noch nicht umfassend erforscht. Es scheint jedoch festzustehen, dass es eine Reihe von Risikofaktoren gibt, die eine aseptische Knochennekrose begünstigen. Hierzu gehören unter anderem bestimmte Therapiemaßnahmen, welche die Knochensubstanz durch Einsatz aggressiver Behandlungsmethoden stark belastet haben.

Denkbar ist in diesem Zusammenhang zum Beispiel ein Knocheninfarkt im Zuge einer Immuntherapie, bei der mit hochdosiertem Kortison oder Sirolimus behandelt wurde. Ebenso kann eine aggressive Chemotherapie verantwortlich sein. Insbesondere chemotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung von Krebserkrankungen des blutbildenden Systems (z.B. Leukämien und Lymphome) bergen hier ein hohes Infarktrisiko. Ähnlich sieht es bei der Krebsbehandlung im Rahmen einer Bestrahlungstherapie mit radioaktiver UV-Strahlung aus. Diese hilft zwar dabei, Krebszellen zu zerstören, greift gleichzeitig aber auch gesunde Körperzellen wie jene der Blutgefäße des Knochengewebes an.

Weitere, knocheninfarktfördernde Behandlungsmaßnahmen tun sich im Bereich der Bisphosphonattherapie auf. Bisphosphonate sind medikamentöse Wirkstoffe, eigentlich zur Hemmung des Knochenabbaus bei Osteoporose eingesetzt werden. Als Nebenwirkung hemmen diese Medikamente aber auch die Neubildung von Blutgefäßen in den Knochen, wodurch eine Unterversorgung des Knochengewebes mit Blut und Nährstoffen droht unterversorgt werden. Gefürchtet ist in diesem Zusammenhang die aseptische Kieferknochennekrose.

Neben Chemotherapeutika und Bisphosphonaten gibt es noch eine Reihe anderer Medikamente, die den knocheneigenen Blutgefäßen stark zusetzen können. Zu erwähnen sind hier insbesondere Kortikosteroide und Immunsuppresiva wie Sirolimus. Allen genannten Arzneimitteln ist gemeinsam, dass sie massiv in die Blutgerinnung des Organismus eingreifen und so verändern die Fließeigenschaften des Blutes verändern. Hierdurch kann es zu Mikrogefäßverschlüssen in den Blutgefäßen kommen.

Zusätzlich zu den genannten Behandlungsaspekten ist ein aseptischer Knocheninfarkt auch in Folge ungesunder Lebensgewohnheiten und bestimmter Erkrankungen möglich. In Sachen Krankheiten lassen sich diesbezüglich vor allem folgende Gesundheitsbeschwerden nennen:

• Arthrose
• Arteriosklerose (Arterienverkalkung)
• Lupus erythematodes
• Morbus Gaucher
• Osteoporose
• Sichelzellanämie

Als Risikogruppen im Alltag lassen sich dabei zum einen Menschen nennen, die häufig Tauchen. Der Tiefendruck kann nämlich eine anhaltende Kompression von Knochengefäßen bewirken. Überhaupt sind häufige Aufenthalte in extremen Druckverhältnissen ein nicht zu unterschätzender Grund für einen Infarkt im Knochen. Ein besonderes Berufsrisiko besteht hier beispielsweise im Bergbau.

Des Weiteren nehmen chronischer Alkoholkonsum und Adipositas enormen Einfluss auf die Durchblutungsfähigkeit der Knochen. Man geht davon aus, dass beide Gesundheitsbeeinträchtigungen zu einer Vergrößerung von Fettzellen im Blut beitragen und so einen verminderten Blutfluss im Bereich des Knochenmarks provozieren.

Unabhängig vom zugrunde liegenden Risikofaktor ist die Folge des Geschehens gleich. Es kommt zu einer Minderdurchblutung und damit verbundenen Minderversorgung des betreffenden Knochens mit Nährstoffen, der einen Abbau der Knochensubstanz mit einhergehendem Funktionsverlust zur Folge hat.

Ursachen für septischen Knocheninfarkt

Knochennekrosen, die während oder als Folge einer Infektion entstehen, werden auch als septische Knocheninfarkte bezeichnet. Die Knochen selbst sind aufgrund ihres starken Aufbaus und ihrer umgebenden Schutzeinrichtungen, bestehend aus Knochenhaut und Bändern, eigentlich gut gegen Infektionserreger geschützt. Aus diesem Grund tritt eine Knocheninfektion auch nur nach massiver Erregerexposition auf, die entweder auf direktem Weg (siehe Posttraumatische Ursachen für Knocheninfarkte) oder eben durch eine Sepsis. Sie bezeichnet eine Blutvergiftung durch Infektionserreger, wobei die Erreger vom ursprünglichen Infektionsherd im Körper in andere Körperteile übersiedeln. Im Falle des septischen Infarkts handelt es sich bei diesem Körperteil folglich um einen Knochen.

Verursacht werden derartige Blutvergiftungen meist durch Bakterien wie Staphylokokken, da diese besonders gern an Knochensubstanzen angreifen. Aber auch andere Bakterien und Viren können Knochengewebe angreifen und die Durchblutungsfunktion der darin befindlichen Gefäße beeinträchtigen. Die Krankheitserreger gelangen hier sepsisbedingt über den Blutweg in die Knochen, verbleiben dort und vermehren sich.

Mit fortschreitender Infektion kommt es häufig zunächst zu einem Abszess, denn der Körper versucht über körpereigene Abwehrmechanismen die Krankheitserreger in Schach zu halten. Ein häufig auftretendes Beispiel für diesen Vorgang ist eine vereiterte Zahnwurzel, die zu einer übergreifenden Infektion an dem naheliegenden Kieferknochen führt. Im späteren Verlauf wandelt sich das Abszessgeschehen aber in eine handfeste Degeneration des Knochens und der Gewebsuntergang nimmt seinen Lauf. Typische Infektionskrankheiten, die auf diesem Weg zu einem Knocheninfarkt führen, sind:

• Borreliose
• HIV-Infektion
• Staphylokokkeninfektion
• Streptokokkeninfektion
• Tuberkulose

Posttraumatische Ursachen für einen Infarkt im Knochen

Es kann auch infolge eines Unfalltraumas, etwa durch Weichteilverletzungen, Knochenbrüche oder operative Behandlungsfehler, zu Knocheninfarkten kommen. Diese posttraumatischen Infarktvarianten können mit oder ohne Beteiligung eines Infektionsgeschehen ablaufen. Sind Infektionen nicht beteiligt, handelt es sich meist um große Gewalteinwirkungen, die zu einem Gewebsverlust und einer damit verbundenen Minderversorgung des Knochens einhergehen. Ein häufiges Szenario wäre hier beispielsweise ein Knochenbruch oder ein Kapselriss infolge eines Sturzes.

Auslöser können auch operative Eingriffe sein. Werden bei einer Knochen- oder Gelenkoperation beispielsweise Blutgefäße des Knochens massiv geschädigt, ist ein Infarkt nicht auszuschließen. Darüber hinaus spielen bei posttraumatischen Knocheninfarkten nach Operationen auch mangelnde hygienische Maßnahmen und die sogenannten Krankenhauskeime eine große Rolle.

Ob bei geplanten operativen Eingriffen, wie beispielsweise eine Arthroskopie des Kniegelenks, oder bei notfallmäßiger operativer Versorgung nach Knochenbrüchen, in jedem Fall ist das medizinische Personal zu höchsthygienischem Vorgehen angehalten, denn Keime stellen trotz der üblichen Oberflächen- und Hautdesinfektion eine Gefahr dar. Erhalten sie nämlich durch unhygienisches Arbeiten, während der OP oder der Nachsorge, Zugang zum Körper können sie schnell erheblichen Schaden anrichten. Außerdem haben die sogenannten Krankenhauskeime die lästige Eigenschaft an sich resistent auf die gängigen Antibiotika zu reagieren und eine Behandlung dadurch noch zusätzlich zu erschweren.

Symptome bei Knocheninfarkt

Zu Beginn ist ein Infarkt im Knochen noch relativ unauffällig. Häufig verläuft er hier sogar noch völlig beschwerdefrei, was eine frühzeitige Diagnose erschwert. Später kommen jedoch eindeutigere Beschwerden im Bereich der Knochen und Gelenke hinzu, die sich vor allem in zunehmender Schmerzsymptomatik äußern. Die Schmerzen treten zunächst nur bei Bewegung auf, können sich ab einem gewissen Zeitpunkt aber auch in Ruhe bemerkbar machen. Insgesamt ist bei Knocheninfarkt mit folgenden Beschwerden zu rechnen.

• Bewegungsschmerzen
• Gelenkschmerzen
• Knochenschmerzen
• schmerzbedingte Bewegungseinschränkungen
• Schwellungen im Bereich der Knochen und Gelenke

Warnung: Die gefürchtetste Komplikation ist die Knochennekrose. Das Absterben der Knochenmasse bedeutet eine zusätzliche Gefahr für die Knochenstabilität und kann ab einem gewissen Punkt nur noch bedingt bis gar nicht rückgängig gemacht werden.

Diagnose

Feststellen lässt sich ein Gewebsuntergang des Knochens oder eines Knochenabschnitts nicht allein anhand einer Patientenbefragung. Allerdings können bestehenden Symptome und Informationen zu Vorerkrankungen und durchlaufenen Behandlungsmaßnahmen einen anfänglichen Verdacht erhärten. Anschließend ist die Begutachtung der Knochen mittels bildgebender Verfahren notwendig. Ultraschall und Röntgen sind hier ebenso denkbar wie CT und MRT. Ergänzend helfen Bluttests dabei, etwaige Infektionserreger im Blut nachzuweisen.

Therapie bei Knocheninfarkt

Die Behandlungsmaßnahmen richten sich nach der Schwere des Verlaufs und den Ursachen. Häufig reicht eine rein konservative Behandlung aus, um eine Genesung zu erreichen. In schweren Fällen könnten jedoch zusätzliche Maßnahmen erforderlich sein. Die konservative Behandlung besteht bei Knocheninfarkt aus den 3 Säulen:

1. Ruhe und Entlastung
2. Moderate Bewegung
3. Ernährungsumstellung

Schonungs- und Entlastungsmaßnahmen

In der Akutphase muss der betroffene Knochen, wie auch die angrenzenden Gelenke unbedingt ruhiggestellt werden, um weiteren Substanzschäden durch Erschütterung oder Gewichtsbelastung vorbeugen zu können. Diese Ruhigstellungsmaßnahmen können ggf. durch eine Fixierung des Knochens, beispielsweise mit Hilfe von Orthesen, Schutzbandagen oder Gehhilfen unterstützt werden.

Physiotherapie

Im weiteren Verlauf sollte das Gewebe wieder schrittweise an seine normale Bewegung, beziehungsweise die alltägliche Normalbelastung herangeführt werden. Hier kann ein Physiotherapeut entsprechende Übungen zeigen, die auch Zuhause angewandt werden sollten. Durch diesen Vorgang soll langfristig wieder die volle Beweglichkeit erreicht werden und Stoffwechselprodukte, die infolge des Umbauprozesses entstehen, können dank der physiotherapeutischen Maßnahmen besser abtransportiert werden.

Ernährungsumstellung

Auch der Ernährung wird in der Behandlung von Knocheninfarkten ein gewisser Stellenwert zugeschrieben. Zu meiden sind hier insbesondere fettreiche Lebensmittel und der Genuss von Alkohol, da beides wie bereits erwähnt, Gefäßverschlüsse begünstigt. Auch von säurehaltiger Nahrung sollte abgesehen werden, da ein zu hoher Säurewert den Knochen zusätzliche Mineralstoffe entzieht.

Stattdessen ist auf eine ausgewogene Ernährung zu achten, die insbesondere knochenstärkende Nährstoffe enthält. Hierzu zählen vor allem Mineralien wie Folsäure, Kalzium, Magnesium, Phosphor und Zink und das Spurenelement Selen. zu finden sind diese Nährstoffe in allerlei Vollkornprodukten und Gemüsesorten wie Kohlgemüse (z.B. Grünkohl und Broccoli) oder Hülsenfrüchte (z.B. Bohnen, Linsen und Erbsen).

Auch Milchprodukte weisen einen hohen Gehalt der genannten Mineralstoffe auf, was vor allem für die besonders wichtigen Knochenmineralien Kalzium, Magnesium und Folsäure gilt. Allerdings sollte hier darauf geachtet werden, vorrangig fettarme Milcherzeugnisse, wie Naturjoghurt, Hüttenkäse, Feta oder Magerquark in die Ernährung einzubauen.

Neben Mineralien sind für starke Knochen auch die Vitamine A, C, E und B wichtig. Der tägliche Bedarf für Patienten mit Knocheninfarkt lässt sich hier wunderbar über herkömmliche Obstsorten wie Äpfel oder Bananen decken. Diese sind darüber hinaus auch säurearm und gleichen somit den Säure-Basen-Haushalt hervorragend aus.

Phytotherapie

Heilpflanzliche Maßnahmen können einen Infarkt im Knochen in der Regel zwar nicht behandeln, man kann sie jedoch sehr gut unterstützend einsetzen. Infrage kommen hier beispielsweise entzündungshemmende und schmerzlindernde Umschläge mit Kohl, Apfelessig oder Meersalz. Lokale Einreibungen mit Rosskastanienextrakten oder Arnika können Linderung bringen. Um die Blutgefäße zu kräftigen, haben sich Kuren mit Knoblauch oder Weidenrinde bewährt.

Medikamentöse Therapie

Sind konservative Behandlungsschritte allein nicht erfolgreich, beziehungsweise liegt dem Infarkt eine schwerwiegende Entzündung zugrunde, ist eine medikamentöse Therapie notwendig. Sie besteht bei septischen Knocheninfarkten in der Wahl des passenden Antibiotikums. Oft muss hier auf die Applikation über die Vene zurückgegriffen werden, da Antibiotika in Tablettenform anders häufig nicht adäquat lokal wirken. Des Weiteren werden Schmerzmittel wie zum Beispiel Ibuprofen oder Voltaren in die Medikation mitaufgenommen. Sie sollen zum Einen natürlich bestehende Schmerzen lindern, zum anderen aber auch bestehende Entzündungsreaktionen abzumildern.

Weitere medikamentöse Wirkstoffe werden vorwiegend anhand der Risikofaktoren eingesetzt. Diese Medikamente werden entweder vorbeugend gegeben, um ein wiederholtes Auftreten eines Gewebsuntergangs zu verhindern oder dienen als begleitende Unterstützung zu durchgeführten Hauptbehandlungen, etwa um Begleitsymptome von Grunderkrankungen abzuschwächen. Zu dieser ergänzenden Medikation zählen beispielsweise Cholesterinsenker wie Simvastatin oder Atorvastatin, die einer Verstopfung der Blutgefäße durch zu viele Blutfette entgegenwirken.

Auch die Anwendung von Blutverdünnern (z.B. ASS oder Marcumar) zur Verbesserung der Fließgeschwindigkeit des Blutes und Vermeidung von Blutgerinnseln ist denkbar. Ebenfalls in Frage kommen Osteoporosemedikamente wie Alendronsäure, um die Ausweitung einer bestehenden Nekrose zu verhindern.

Wichtig: Da Osteoporosemedikamente auch in Verdacht stehen die Unterversorgung des Knochens zu beschleunigen, ist hier unbedingt eine engmaschige Kontrolle des Behandlungserfolges angezeigt.

Operative Maßnahmen

Bleibt eine konservative und / oder medikamentöse Behandlung ohne zielführenden Behandlungserfolg, beziehungsweise ist eine schwere Infektion mit entsprechendem Gewebsuntergang offensichtlich, führt oftmals kein Weg an einem operativen Eingriff vorbei. In Fällen mit wenig Gewebsuntergang ist es aber oft schon ausreichend, wenn direkt am Knochen eine Spülung mit antibiotisch wirkenden Substanzen durchgeführt wird.

Des Weiteren werden Methoden angewandt, die im Knochen selbst für Entlastung sorgen und einen Neuaufbau von Knochengewebe anregen sollen. Sie werden häufig nicht isoliert voneinander, sondern kombiniert durchgeführt. Zu diesen Methoden gehören unter anderem eine Entlastungsbohrung, der Knochenschnitt sowie die Knochenstücktransplantation.

In sehr schweren Fällen ist es gelegentlich auch unumgänglich, das abgestorbene Gewebe zu entfernen und das betreffende Gelenk durch Prothesen aus Metall zu ersetzen.

Krankheiten bei Knocheninfarkt: Arteriosklerose, Arhtrose, Lupus erythematodes, Morbus Gaucher, Osteoporose Sichelzellenanämie, Borreliose, HIV-Infektion, Staphylokokken-Infektion, Streptokokken-Infektion, Tuberkulose (ma)