Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) – Ursachen und Symptome

Eine Posttraumatische Belastungsstörung tritt nach einem Trauma auf – meistens beginnt sie in den ersten sechs Monaten nach dem Geschehnis. Ohnmächtige Wut, Todesangst und Trauer gehen einher mit emotionaler Leere. Der Betroffene erinnert sich an die traumatische Erfahrung, als ob er sie im Moment erlebt. Erleben ist in diesem Fall auch körperlich: Schweißausbrüche, Zittern, Übelkeit, Atemnot oder Herzrasen begleiten die Bilderflut der Katastrophe.

Der Betroffene erlebt zum einen Flashbacks, also besonders extreme Erinnerungsschübe, die plötzlich auftauchen und hyperreal wirken. Zum anderen leidet er an Alpträumen, in denen das traumatische Ereignis wiederkehrt, und die ihm den Schlaf rauben. Außerdem lösen „Trigger“ die Erinnerungswellen aus, sie es ein Geruch, ein Geräusch oder eine Person, die das Gehirn mit dem Trauma assoziiert. Das kann bei einem Traumatisierten aus den Balkankriegen ein Satzfetzen in serbokroatisch sein, oder bei einer Vergewaltigten ein Angetrunkener mit langen Haaren, der sie an den Täter erinnert.

Malcolm Mackenzie, der wegen einer Belastungsstörung aus der britischen Armee entlassen wurde, sagt: „Ich trinke zu viel und nehme zu viele Drogen. Ich habe Konzentrationsschwierigkeiten und Flashbacks. Manchmal trete ich weg. Danach erinnere ich mich an nichts mehr. Andere Heimkehrer haben Herzprobleme, Geschwüre und Hautausschläge.“

Er beschreibt Auslöser, die ihn den Krieg neu erleben lassen: „Bei einem Feuerwerk habe ich neben mein Bett gegriffen und meine Waffe gesucht, die natürlich nicht da war. Manchmal habe ich Atemnot und muss an die frische Luft, einfach so. Dann fährt ein Auto mit Jugendlichen auf mich zu und Bosnien ist wieder da.“

Die Geschichte der PTBS-Behandlung

Der Psychiater Emil Kraepelin benannte mit Schreckneurose das Verhalten von Unfallopfern. Soldaten mit diesem Syndrom hießen im amerikanischen Bürgerkrieg „Soldatenherzen“. Im ersten Weltkrieg kursierten Begriffe wie Granatschock, Granatfieber oder Kriegsneurose. Die Engländer sprachen vom Breaking Point bei Soldaten, die nicht mehr einsatzfähig waren. Mediziner wussten also bereits 1918, dass es sich um ein pathologisches Syndrom handelte. Gemeinhin galten diese Traumatisierten jedoch als Feiglinge, und haben diesen Ruf in den Armeen fast aller Länder bisweilen heute noch. Die amerikanische Psychologin Judith Lewis Herman nannte das Syndrom PTBS.

Zwölf Prozent der Deutschen, die den zweiten Weltkrieg erlebten, leiden noch heute an Traumatisierungen. Fast die Hälfte der Generation erlebten zumindest ein traumatisches Geschehnis. Vier Prozent leiden unter einer klaren PTBS.

Der traumatisierte Tolkien

J.R.R. Tolkien begründete mit dem Mythos um Mittelerde die moderne Fantasy. Frodo, der Ringträger kann nach dem Krieg um Mittelerde nicht mehr zurück in sein geliebtes Auenland; die Erinnerungen an das alptraumhafte Mordor verfolgen ihn. Außerdem leidet er unter Phantomschmerzen. Im ausgebrannten Land Saurons verarbeitete Tolkien vermutlich eigene Kriegserfahrungen.

1915 nahm Tolkien als britischer Offizier am Weltkrieg teil. Nur zwei seiner Freunde sollten überleben. Sein Bataillon steckte an der Somme fest – in einer der schlimmsten Materialschlachten des Kriegs der Moderne: Granatenbeschuss, sterbende Kameraden in einem verbrannten Land und die nasse Kälte zermürbten ihn. Die Schriftsteller der Kriegsgeneration fanden unterschiedliche Wege, ihre Erfahrungen zu verarbeiten: Ernst Jünger verherrlichte das Morden in seinen „Stahlgewittern“; Erich Maria Remarque zeigte mit seinem realistischen Roman „Im Westen nichts Neues“ schonungslos die Grausamkeit des Massensterbens – Tolkien flüchtete in die Fantasie.

Das Unverständnis

Posttraumatisierte haben Probleme, ihr Leiden zu teilen. Sie vermeiden oft emotionale Bindungen an Freunde, die Familie oder Liebespartner. Auch unter Bekannten und im Beruf, können sie an den Gefühlen des täglichen Lebens kaum teilhaben. Sie fühlen sich wie betäubt und versuchen oft, durch Extremerfahrungen den Zugang zu ihren Gefühlen zu finden – durch Alkohol und Drogen, Piercings oder Selbstverletzung.

Sie fühlen sich „normalen Menschen“ gegenüber entfremdet. Sie haben Angst, dass die Anderen sie für verrückt halten, wenn sie von ihren Erfahrungen erzählen – und oft stimmt diese Angst. Menschen ohne solche Erlebnisse fühlen sich schnell überfordert, selbst wenn der Betroffene keine Hilfe erwartet, sondern nur erzählt, was war. Als Konsequenz suchen Posttraumatisierte die Nähe zu Menschen, die ähnliches erlebten und sie deswegen verstehen können. Das ist bisweilen hilfreich, zum Beispiel, wenn sich die Betroffenen in Selbsthilfegruppen zusammen schließen. Oft bringt es die Leidenden aber in einen Teufelskreis – vom Ex-Soldat, der im Rotlichtmilieu als Laufbursche arbeitet bis zum Folteropfer, das gemeinsam mit dem Kind eines Gewalttäters im Alkohol ertrinkt. Die massiven Probleme, in der Zivilgesellschaft Fuß zu fassen, werden zur gemeinsam erfahrenen Normalität. Beide erleben Gefühle wie Depression und tiefe Verzweiflung und können sich nicht gegenseitig vor dem Abrgund bewahren.

Posttraumatisierte können mit ihrem Erlebnis nicht abschließen und finden sich deshalb schwer im zivilen Leben zurecht. Sie haben nicht nur Flashbacks, sondern denken immer wieder über das Geschehnis nach. Oft leiden sie unter Schuldgefühlen und schämen sich.

Posttraumatische Belastungsstörung: Ursachen

Nicht alle Menschen sind offenbar gefährdet, eine PTBS zu entwickeln. Die Art, wie Menschen Erinnerungen speichern, gibt den Ausschlag. PTBS-Patienten speichern katastrophale Geschehnisse intensiv.

Menschen, die Grausames erleben, schütten im Organismus Adrenalin aus, das die Amygdala im Gehirn aktiviert. Das Geschehnis wird eingebrannt. Solche Erinnerung lindert sich normalerweise mit der Zeit. Bei einer PTBS fuktioniert das nicht. Das Hormon Cortisol könnte dabei eine wesentliche Rolle spielen. Der Körper schüttet unter Stress Cortisol ab und blockiert so Gedächtnisinhalte. Deshalb kann Cortisol helfen, eine PTBS zu lindern.

Traumata können verschiedene Erfahrungen sein, die oft gekoppelt sind: Sexuelle und körperliche Misshandlung in der Kindheit, Vergewaltigung, Folter und Gefängnis, Krieg, aber auch Naturkatastrophen wie Erdbeben, Wohnungsbrände, schockierende Erlebnisse als Polizist, Rettungssanitäter, Feuerwehrmann oder Lokführer, die Selbstmörder überfuhren.

PTBS und auslösendes Ereignis trennen manchmal Jahre. Bisweilen werden die Symptome deshalb nicht mit dem Trauma in Verbindung gebracht. Außerdem bedeuten Traumatisierungen Erinnerungslücken, so dass der Betroffene zwar merkt, dass „mit ihm etwas nicht stimmt“, er aber nicht weiß, was es ist. Zudem galten PTBS noch vor wenigen Jahrzehnten als Zeichen von fehlender (Selbst-) Disziplin, und vor allem betroffene Soldaten wurden als Drückeberger verspottet.

Auch Zeugen eines schrecklichen Ereignisses können eine PTBS entwickeln, zum Beispiel Kinder, die dabei waren, wenn der Vater die Geschwister verprügelte.

Posttraumatische Belastungsstörung: Symptome

Auf eine Trauma-Erfahrung deutet folgendes hin: Schlafstörungen, Infekte, Gefühlsausbrüche, geringe Belastbarkeit, Angst und Nervösität, erhöhte Reizbarkeit. Traumatisierte entwickeln oft ein zynisches Weltbild. Psychische und körperliche Verwahrlosung, Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, Beziehungsprobleme und Vermeidungsverhalten kommen hinzu.

Die posttraumatische Belastung wirkt sich auf die Affekte aus. Die Betroffenen können ihre Impulse schlechter kontrollieren als zuvor, sie richten Aggressionen gegen sich selbst; ihre Sexualität ist gestört; sie überschreiten Grenzen und verhalten sich riskant.

Posttraumatisierte leiden unter anhaltenden Erinnerungen an das belastende Erlebnis. Sie fühlen sich bedrängt in Situationen, die sie damit verbinden. Sie vermeiden Umstände, die sie an das Trauma erinnern könnten. Sie sind unfähig, sich an das Geschehnis in Gänze zu erinnern. Sie sind empfindlich. Sie haben Probleme, zu schlafen und sind in ständiger Alarmbereitschaft. Sie können sich kaum konzentrieren und neigen zu Wutausbrüchen.

Sie vermeiden Gespräche, die mit dem Trauma zu tun haben und verdrängen Gefühle, die damit zusammen hängen. Oft suchen sie den psychischen Ort des Entsetzens aber im Rausch auf wie der traumatisierte Ex-Soldat, der sich betrunken Youtube-Videos von Kriegsgräueln ansieht. Manche kompensieren das Trauma auch durch bizarre Interessen wie Backyard Wrestling, bei dem sich die Teilnehmer mit Stacheldraht umschlungene Knüppel über die Haut ziehen. Posttraumatisierte verfallen zudem in sprachloses Entsetzen, wenn sie an das Trauma denken. Sie können nicht sagen, wie sie über das Geschehene denken.

Die Depressionen der Betroffenen führen dazu, dass sie ihre sozialen Kontakte aufgeben und das Interesse an Hobbys verlieren. Wie bei anderen Depressionen auch geraten sie so zusätzlich in eine Abwärtsspirale. Je weniger soziale Kontakte sie haben, desto größer ist die Sinnlosigkeit. Manche Posttraumatisierte sind in solchen Phasen akut selbstmordgefährdet.

Auch das Gegenteil gehört zur Erkrankung: Die Betroffenen reagieren wie in einem psychischen Ausnahmezustand. Um sie herum lauert die Gefahr; sie vertrauen niemanden. Sie werden blitzschnell aggressiv, ohne dass die Zeugen einen Auslöser sehen. Manche der Betroffenen sind „tickende Zeitbomben“. Besonders bei traumatisierten Soldaten können solche Reizsituationen gefährlich werden. Sie haben die Aktionen des Kampfes abgespeichert und greifen andere körperlich an – auch mit improvisierten Waffen. Im Extrem begehen sie sogar Tötungsdelikte im Affekt.

Hinzu kommt eine verzerrte Wahrnehmung der Wirklichkeit, die, wie bei Borderlinern, das wiederkehrende Trauma, bewusste Lügen und Eigenhandlungen vermischt. Ein Betroffener fällt zum Beispiel betrunken vom Fahrrad und erzählt, ein Mob hätte ihn zusammen geschlagen. Oder die Betroffenen erfinden Geschehnisse, um so Außenstehenden ihr Trauma zu vermitteln. Das Viertel, in dem sie leben, wird, je nach Auslöser, zum Straßenkrieg in Bosnien oder zum Versteck für Vergewaltiger.

Die Beschädigten beschuldigen sich selbst. Durch das Trauma haben sie ein Urvertrauen in andere Menschen und sich selbst verloren. Sie zweifeln an sich und sehen sich als schwach an. Sei es, dass sie meinen, sie hätten die Ereignisse längst verarbeiten müssen, sei es, dass sie sich verantwortlich machen für das, was passierte. Der Blick in die Vergangenheit verdunkelt auch die Zukunft; Pläne erscheinen utopisch; die Gesellschaft rast im Blick des Traumatisierten auf einen Abgrund zu. Die negativen Stimmungen können dazu führen, dass der Betroffene sich vollkommen aufgibt, die Miete nicht mehr bezahlt, oder in Drogen versinkt.

Das soziale Umfeld kann das Trauma nicht auslöschen, aber in solchen Phasen sehr helfen. Angehörige, die nach einer „Schonfrist“ meinen „jetzt reiß dich aber zusammen“, oder dem Opfer gar die Schuld geben „wenn du nicht zur Armee gegangen wärst, wäre dir das nicht passiert“, streuen Salz in die seelischen Wunden. Leider ist bei vielen Menschen nicht bekannt, dass eine PTBS nichts mit Charakterschwäche zu tun hat.

Traumatisierte Soldaten

Deutsche Soldaten im ersten Weltkrieg, die an PTBS litten, hießen damals Kriegszitterer. In den USA ist PTBS anerkannt, und Therapeuten begleiten die betroffenen Soldaten, die aus Afghanistan und dem Irak zurück kommen.

Bundeswehrsoldaten leiden heute ebenfalls unter PTBS; 2014 waren es 431. Vermutlich nur jeder fünfte gibt indessen eine PTBS offen zu. Zum einen fürchten sie als „Weicheier“ zu gelten, zum anderen kann eine psychische Krankheit die Karriere in der Armee beenden.

Zugleich fehlt es an qualifizierten Ärzten, um die Betroffenen zu behandeln – bei der Bundeswehr und im zivilen Leben. Viele Traumatisierte beenden den Dienst; zurück in der Gesellschaft trauen sich jedoch viele Therapeuten nicht zu, mit Kriegsversehrten zu arbeiten. Der Ex-Soldat Malcolm Mackenzie sagt: „Niemand konnte mir bisher helfen. Ich habe Angst, in der geschlossenen Anstalt oder im Knast zu landen.“

Wer ist gefährdet?

Eine PTBS als Krankheit anzusehen, stimmt zwar von den Symptomen, ist aber eng genommen nicht richtig. Eine PTBS ist vielmehr eine gesunde Reaktion des Körpers, um bedrohliche Situationen zu meistern. Die Betroffenen sind zum Beispiel weniger empfindlich gegenüber körperlichem Schmerz als nicht Betroffene.

Es gibt zwar keinen „typischen“ Posttraumatisierten, aber Menschen, die bereits zuvor psychische Probleme hatten, sind besonders gefährdet. Das gleiche gilt für Personen ohne stabile und lang anhaltende Beziehungen. Professionell in Katastrophen Arbeitende wie Polizisten oder Sanitäter erleiden proportional seltener ein PTBS als Laien.

Soziale Umstände vor dem Geschehnis wirken sich ebenfalls darauf aus, ob ein PTBS entsteht: Zersplitterte Familien, kriminelle Eltern, psychisch erkrankte Eltern und schlechte Kontakte zu Gleichaltrigen.

Eine Studie unter traumatisierten Vietnamveteranen ergab folgende Risikofaktoren: Depressionen vor dem Kampfeinsatz, hart bestrafende Eltern und instabile Familien. Nach dem Kampfeinsatz kamen hinzu: Krankheiten, Scheidungen, Tod von Verwandten und neue Traumata.

Ebenso gab es Faktoren, die Traumatisierungen dämpfen: Eine enge Bindung zu den Eltern und ein hoher sozioökonomischer Status. Nach dem Kampfeinsatz war besonders die soziale Unterstützung wichtig.

Soldaten sollen im Vietnamkrieg zu über 30 % traumatisiert gewesen sein. In den Kriegen in Iran und Afghanistan waren es jedoch deutlich weniger, nämlich zwischen 2,1 % und 13,8 %.

Verlust der Sicherheit

Laut Maslow sind menschliche Bedürfnisse gestaffelt. Erst, wenn Grundbedürfnisse befriedigt sind, kommen höhere Bedürfnisse auf die Agenda: Sicherheit folgt Schlaf und Essen, steht also noch vor dem Bedürfnis nach sozialen Kontakten, Anerkennung und Selbstverwirklichung. Die meisten Menschen lernen, dass ihre Umwelt sicher ist. Ein Trauma stellt diese Gewissheit in Frage. Die Welt wird zu einem bedrohlichen Ort, die Ordnung zu Chaos.

PTBS in Partnerschaften

Eine PTBS beeinträchtigt nicht nur die Betroffenen, sondern auch ihre Angehörigen. Sie sind mit Wutausbrüchen konfrontiert und müssen mit Selbstzweifeln umgehen. Die Betroffenen fühlen sich ebenso einsam wie unverstanden, und die Angehörigen müssen sie unterstützen, ohne die Leidenden wirklich „verstehen“ zu können. Im Extremfall müssen die Angehörigen einem Selbstmord vorbeugen.

Die Familie kann dem Betroffenen bei Rückblenden helfen: Das Geschehene noch einmal zu durchleben, flößt dem Geschädigten Angst ein – das Grauen ist wieder da. Die Angehörigen können ihm hier das Gefühl von Sicherheit vermitteln: Egal, was passiert, wir sind für dich da. Sie sollten ihn nicht mit Fragen löchern, sondern in der Nähe sein.

Solche „Flashbacks“ sind verbunden mit Herzschlag, schneller Atmung, Übelkeit, Muskelverspannung und Schweißausbrüchen. Dagegen hilft die tiefe Atmung: Der Geschädigte soll vier Sekunden tief einatmen, den Atem vier weitere Sekunden halten und dann vier Sekunden langsam ausatmen.

Um den Betroffenen zu stabilisieren muss er sich auch generell sicher fühlen: Die Zukunft mit ihm zu besprechen, zu zeigen, dass sie offen ist, Versprechen halten und Routine schaffen, sind wesentliche Punkte.

Die Angehörigen müssen wissen, dass der Geschädigte sich nicht zurück zieht, weil ihm seine Lieben egal sind. Das fällt schwer, weil Betroffene nicht mehr zu Treffen erscheinen, die ihnen vorher wichtig waren. Das wirkt verletzend, darf aber nicht persönlich genommen werden.

Betroffene denken schlecht über sich und malen ihre Situation in schwarzen Farben. Ihnen Liebe zu vermitteln ist deshalb ebenso wichtig wie positive Ideen. Angehörige können auch die Wutausbrüche lindern. Wenn der Betroffene „in Fahrt kommt“ können seine Freunde mit ihm in den Nachbarraum oder spazieren gehen. Es hilft auch, den Betroffenen zu ermuntern, Tagebücher zu schreiben. Schreiben kanalisiert die Gefühle und dämpft insofern die Ausbrüche. Außerdem wird sich der Betroffene derart über seine Gefühle im Klaren.

Mit einem Betroffenen sollte man mit Fingerspitzen umgehen. Traumatisierte sind oft überempfindlich und angespannt bis zum Extrem. Deswegen sollte man ruckartige Bewegungen vermeiden, ihn informieren, wenn man Lärm macht und sich melden, wenn man nach Hause kommt.

Posttraumatische Belastungsstörung: Behandlung

Viele Psychotherapien sind speziell für Traumatisierungen entwickelt worden. Wenn der Betroffene von eruptiven Erinnerungen überflutet wird, vermeiden Therapeuten, das Trauma direkt anzusprechen. Stattdessen konzentrieren sie sich auf Erinnerungen, die zwar mit dem Trauma assoziiert sind, aber nicht direkt mit ihm zusammen hängen. Sind die Erinnerungsschübe weniger heftig, können Therapeut und Patient das Trauma direkt angehen. Meist muss sich der Patient erst stabilisieren, bis die Methoden der Traumatherapie zum Einsatz kommen. Danach kann es darum gehen, das Verhalten und die Lebensumstände des Patienten zu ändern.

Die kognitive Verhaltenstherapie dient ebenfalls dazu, Traumatisierungen zu behandeln. Dabei ist vor allem die Konfrontationstherapie erfolgreich. Der Patient soll sich hier an das traumatische Erlebnis erinnern, in einem geschützten Rahmen.

Das Eye Movement Desensitization and Reprocessing ist direkt auf Traumatisierungen fokussiert. Gespräche führen den Patienten an das Erlebnis. Die beiden Gehirnhälften werden dabei stimuliert, so dass einher gehend mit dem Erinnern das Erlebte integriert wird.

Imaginative Verfahren helfen ebenfalls. Hier ziehen sich die Betroffenen zum Beispiel an einen imaginären Ort zurück, wenn die Gefühle zu intensiv werden.

Dazu kommt Traumarbeit, um Begleiterscheinungen wie Alpträume zu entkräften. Dabei stellt sich der Betroffene vor, dass ein immer wieder kehrender Alptraum ein gutes Ende nimmt. Dieses Verfahren mindert auch die Erinnerungsschübe.

PTBS lässt sich auch medikamentös behandeln, in Deutschland unter anderem mit Sertralin und Paroxetin. Für schwere Kriegstraumata wird Mirtazapin eingesetzt. Trazodon hilft gegen die Schlafstörungen. Benzodiazepine sollten nur kurzzeitig angewandt werden. Die Suchtgefahr ist hoch, und PTBS Patienten sind generell suchtgefährdet.

Traumatherapien verlaufen in vier Phasen. Zuerst geht es um Sicherheit, also dem Patienten beizubringen, Vertrauen wieder aufzubauen. Die Therapie soll deshalb einen klaren Rahmen bieten, und der Therapeut sich als verlässlicher Partner zeigen. Dazu bespricht er mit dem Betroffenen die Ziele und die Dauer der Therapie. Er erklärt die Symptome und Ursachen des PTBS und schlägt dem Patienten die unterschiedlichen Therapien vor.

Außerdem diskutieren Patient und Therapeut die sozialen Beziehungen des Betroffenen. Stellt sich heraus, dass Bekannte einen schlechten Einfluss auf seine Probleme haben, oder er selbst Beziehungen sucht, die ihm schaden, ist die Frage, wie der Betroffene damit umgehen kann.

Um die innere Sicherheit wiederherzustellen, gehen Therapeut und Klient das „Kopfkino“ aus Erinnerungsblitzen und Dissoziationen durch. Dem Betroffenen hilft dabei, wenn der Therapeut die Erinnerungen von der Gegenwart trennt.

Falls der Klient innere und äußere Sicherheit zurück gewinnt, beginnt die Phase der Stabilisierung. Hier lernt der Betroffene seine Selbstheilungskräfte wieder kennen. Welche Impulse in ihm tun ihm gut, wenn die Bilder des Schreckens explodieren.

Außerdem soll der Patient jetzt lernen, Beziehungen aufzubauen, die ihn stärken und sich von Beziehungen trennen, die ihm schaden. Das ist bei vielen Traumatisierten sehr wichtig, da sie sich oft ein Umfeld suchen, dass ihre Trauma-Erfahrung spiegelt. Nun geht es aber darum den Alltag wieder zu strukturieren.

Die Methode „innerer Dialog“ hilft, durch den traumatischen Prozess abgespaltene Teile des Selbst wieder zu gewinnen und zu verstehen. Die Imagination, also heilsame Bilder abzurufen, ergänzt den inneren Dialog. Bei psychisch Stabilen lassen sich diese Methoden leicht im Alltag einsetzen; bei Traumatisierten mit schweren Dissoziationen sind die inneren Bilder jedoch so „zerrissen“, dass diese Phase Jahre dauern kann.

Ist die Stabilisierung erfolgreich, kann der Klient sich selbst entspannen. Jetzt können „Restbestände“ traumatischer Bilder und Gefühle „unter die Lupe genommen“ werden. Ein Trauma verschwindet nie ganz, denn die abgespeicherten Erinnerungen sind „eingebrannt“. Ein stabiler Betroffener hat aber gelernt, zu den traumatischen Bildern auf Distanz zu gehen. Sie bleiben, aber sie überwältigen ihn nicht mehr.

Innere Distanz bedeutet, dass abgespaltene Affekte, Gefühle und Wahrnehmungen in das Bewusstsein rücken und in die Persönlichkeit integriert werden. Am Ende steht die Integration. Therapeut und Patient blicken auf die Zeit des Traumas zurück und legen es in der Vergangenheit ab. Als abgekapselte Erinnerung verliert es seinen Schrecken. Therapeut und Betroffener entwickeln neue Lebensziele. Im Idealfall bewährt sich die Therapie in der Praxis eines selbst bestimmten Lebens. (Dr. Utz Anhalt)