Fachgesellschaften stellen neue Leitlinie vor
16.05.2012
Zu Beginn der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) sogt eine neue Leitlinie für Diabetes Typ II Patienten der europäischen und amerikanischen Fachgesellschaft für Brisanz. Beispielsweise werden keine generellen strengen Ziele des Blutzuckerspiegels mehr empfohlen.
Die „American Diabetes Association (ADA)“ sowie die „European Association for the Study of Diabetes (EASD)“ haben eine neue gemeinsame Leitlinie als Entwurf veröffentlicht. Demnach soll der Blutzuckerspiegel immer individuell auf die Charakteristika des Diabetikers (Typ 2) bestimmt werden. Fundamental für die Behandlung bleiben aber kontinuierliche Bewegung, Veränderung des Lebensstils und Diabetes-Fortbildungen der Betroffenen. Weiterhin soll laut Leitlinie das Arzneimittel Metformin das Medikament der ersten Wahl bleiben, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen. Ausweichmedikamente stehen jedoch nur begrenzt zur Verfügung, da meist eine „begrenzte Evidenz“ besteht. In den Leitlinien heißt es aber, dass Kommunikationsmittel in Frage kommen können.
Mitentscheidung des Patienten wichtig
Wählen Ärzte eine medikamentöse Therapie, sollten Vor- und Nachteile in Bezug auf unerwünschte Nebenwirkungen abgewägt werden. Bei der Kontrolle des Stoffwechsels werden Betroffene weiterhin Insulin in Mono- oder Kombinationstherapien benötigen. Die Mitentscheidung des Patienten ist von großer Wichtigkeit, damit die Therapietreue gewährleistet bleibt. Daher sollten Diabetiker sich für die Therapien mit entscheiden können. Klares Hauptziel bleibt die Reduktion des Gewichts sowie die Senkung des kardiovaskulären Risiko (Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt). Neu ist nunmehr, dass die Fachgesellschaften nicht mehr konkrete Vorgaben mit strengen Zielen für die Einstellung des Blutzuckers geben.
Als positiv bewertet Professor Dr. Michael Albrecht Nauck vom Diabetes-Zentrum Bad Lauterberg die Neuerungen. So sagte der Mediziner gegenüber der „Ärztezeitung“: “Es wird keine Einheitsmedizin abgesegnet, die weder dem verordnenden Arzt noch dem Patienten schmeckt”. Der Diabetes-Experte hatte selbst an den neuen Leitlinien mitgearbeitet. Vielmehr könne nunmehr die Therapie an den Befunden und den Bedürfnissen des Patienten ausgerichtet werden. “Dass beim HbA1c keine Zahl mehr steht, ist nicht wichtig”, sagte Nauck. Grundsätzlich werde eine immer dann eine Norm nahe Einstellung angestrebt, „wenn der Patient eine lange Lebenserwartung hat, und wenn die Einstellung mit bewährten Medikamenten und vertretbarem Aufwand gelingt.” Dann sei zum Beispiel ein Glykohämoglobin Wert von 6,5 Prozent vertretbar. Das allgemeine Therapieziel gibt allgemein vor, den Wert unter 7 bis 8 Prozent zu halten, um Folgeerkrankungen zu verzögern oder zu vermeiden.
Keine zu großen Therapieziele bei älteren Patientengruppen
Gegenüber der Zeitung warnte der Diabetologe vor zu zu großen Therapiezielen bei älteren Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die neuerliche Studie „ACCORD“ habe gezeigt, dass Therapeuten nicht versuchen sollten, “ein Medikament nach dem anderen zu geben und die Dosis ins Unendliche zu steigern.” Bei Probanden, die intensiv medikamentös eingestellt waren und einen Wert unter sechs Prozent erreichten, zeigte sich im Vergleich zu anderen Studienteilnehmern eine höhere Sterblichkeit von 22 Prozent. Demnach können hohe Dosen bei älteren Menschen im Punkt Lebenserwartung kontraindiziert sein.
Nauck zeigt gegenüber der Ärzte-Zeitung ein Beispiel: Läge bei einem über 90Jährigen Patienten nach einem durchlebten Herzinfarkt durch die Metformintherapie der Wert bei 8 Prozent, sollten Ärzte seiner Meinung nach „tunlichst vermeiden“ Insulin zu verabreichen, da das Hypoglykämien ein viel größeres Risiko darstellt, als der erhöhte Blutzuckerspiegel. Besonders Herz-Rhythmus-Störungen oder Stürze verursacht durch Hypoglykämien seien in Folge besonders gefährlich für den Patienten. Zudem nehmen ältere Menschen mit Diabetes Typ II gleichzeitig mehrere Arzneimittel ein, die zu gefährlichen Wechselwirkungen führen können. Darüber hinaus leiden ältere Betroffene meist unter einer eingeschränkten Nierenfunktion. Viele ältere Menschen sind zusätzlich mit einer intensivierten Insulintherapie oft überfordert.
Auch bei Sportlern, die tauchen oder bergsteigen, sei es wichtig, „Hypoglykämien zu vermeiden, weil diese in bestimmten Situationen leicht lebensgefährlich werden können”, so Nauck. Die Auswahl der Arzneien müsse in Absprache mit dem Patienten geschehen und Prioritäten gesetzt werden.
Medikamente die zu Übergewicht führen
Diese Vorgehensweise sollte auch bei Mitteln gelten, die Gewichtszunahmen produzieren. Die Patienten wünschen sich oft, ihr Übergewicht zu verlieren. Nauck betont, wenn Patienten ihre überflüssigen Funde loswerden wollen, sich mehr bewegen und auf eine gesunde Ernährung achten, „dann sollte man das nicht durch Medikamente konterkarieren, die das Gegenteil bewirken.”
Kritisch beäugt der Experte die bislang erstellten Handlungsempfehlungen bei einigen Medikameneten der Klasse Antidiabetika. Die ADA sowie die EASD hätten sich in einigen Punkten „sehr weit aus dem Fenster gelehnt“. So wurde beispielsweise der Wirkstoff Sulfonylharnstoff als Mittel der zweiten Wahl nach Metformin empfohlen. Die bislang publizierten Daten würden aber eine solche bevorzugte Empfehlung nicht bestätigen. Daher seien nun in den neuen Leitlinien Glitazone, DPP-4-Hemmer, GLP-1-Agonisten und Insulin ebenfalls als Zweitmittel angegeben.
Veränderung des Lebensstils von großer Bedeutung
Nach einer Diagnose von Diabetes sollte die Umsetzung der Veränderung der Lebensweisen weiterhin hohe Priorität haben. Patienten sollten motiviert werden, die Maßnahmen zur Lebenssteilveränderung mitzutragen und von Beginn an zum „Mitmachen“ animiert werden. Kann dabei der Blutzuckerspiegel an den individuellen Zielwert fast erreicht werden, sollte bei dieser Patientengruppe eine Frist von drei bis sechs Monaten gesetzt werden, ehe der Arzt zu einer Medikamenten-Einstellung rät. Ist allerdings schon nach der Diagnose erkennbar, dass der Patient keine Möglichkeiten sieht, sein bisheriges Leben umzustellen, kann es sinnvoll sein, gleich zu Beginn an mit der Metformin-Therapie zu beginnen, wie es in den neuen Leitlinien heißt.
Nach Angaben des Experten gibt zu bereits jetzt seitens der Kollegen Anregungen, die Leitlinien nochmals zu überarbeiten. Nauck könne sich aber vorstellen, dass „wesentliche Elemente dieses patientenzentrierten Ansatzes übernommen werden”. Die Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft hat heute in Stuttgart begonnen und endet am Samstag. (sb)
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