SG Aachen spricht Schmerzpatienten Versorgung zu
Auch ein Antrag auf Versorgung mit Medizinalcannabis gilt als „fiktiv genehmigt“, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig darüber entscheidet. Die Krankenkasse kann diese Genehmigung dann auch nicht nachträglich begrenzen und danach weitere Leistungen ablehnen, wie das Sozialgericht (SG) Aachen in einem aktuell veröffentlichten Urteil vom 20. Februar 2018 entschied (Az.: S 13 KR 476/17).
Es sprach damit einem Versicherten die Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten zu. Er leidet an chronischen, durch den Syphilis-Erreger Treptonema pallidum verursachten Nervenschmerzen und mit herkömmlichen Arzneimitteln nicht behandelbaren Kopfschmerzen.
Bei seiner Krankenkasse beantragte er die Kostenübernahme für Medizinal-Cannabisblüten. Sein Antrag ging am 28. März 2017 bei der Kasse ein, erst am 20. April 2017 – also nach drei Wochen und zwei Tagen – teilte sie dem Versicherten mit, sie wolle ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen. Gestützt auf das Gutachten lehnte sie die Kostenübernahme am 9. Mai 2017 ab.
Laut Gesetz haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Leistungsantrag zu bearbeiten. Holen sie ein MDK-Gutachten, müssen sie den Versicherten innerhalb der Dreiwochenfrist informieren und haben dann fünf Wochen Zeit. Auch andere Verzögerungsgründe sind möglich, immer aber nur mit Information des Versicherten. Werden die Fristen nicht eingehalten, gilt der Antrag als „fiktiv genehmigt“.
Auf die Klage des Versicherten räumte hier die Krankenkasse die Verspätung ein und stimmte einer Kostenübernahme bis zum 31. Juli 2017 rückwirkend zu. Zu diesem Termin hob sie die „fiktive Genehmigung“ aber wieder auf und verweigerte weitere Leistungen.
Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel hatte am 8. März 2013 entschieden, dass die gesetzliche „fiktive Genehmigung“ auch für Leistungen gilt, auf die Versicherte eigentlich keinen Anspruch haben, sofern dies nicht auch für den Versicherten selbst offensichtlich ist (Az.: B 1 KR 25/15 R; JurAgentur-Meldung vom Urteilstag). Im Fall von Hilfsmitteln hatte das BSG in zwei weiteren Urteilen vom 7. November 2017 zudem entschieden, dass die Krankenkasse eine solche „fiktive Genehmigung“ nicht einfach wieder zurücknehmen kann (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).
Nach dem Urteil des SG Aachen gilt dies auch für Arzneimittel und insbesondere auch für Medizinalcannabis. Hier habe die Krankenkasse innerhalb der Dreiwochenfrist weder entschieden noch den Versicherten über das Gutachten informiert. Daher sei der Antrag nach drei Wochen, mit Ablauf des 18. April 2018, fiktiv genehmigt gewesen. Auch die Fünfwochenfrist habe die Kasse dann nicht eingehalten.
Der Antrag sei aus Sicht des Versicherten auch nicht offensichtlich unbegründet gewesen; er habe die Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten für erforderlich halten dürfen.
Nach der BSG-Rechtsprechung gelte eine wegen Fristversäumnis eingetretene fiktive Genehmigung auch als rechtmäßig, betonte das SG. Laut Gesetz könne sie daher nur zurückgenommen werden, wenn neue, nach der Genehmigung eingetretene Tatsachen dies rechtfertigen. Eine solche Änderung der Verhältnisse habe die Krankenkasse hier aber nicht dargelegt. mwo/fle
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