LSG Hamburg: Klinik erhält bei erneuter Aufnahme nur eine Pauschale
(jur). Muss ein Patient nach einer Operation wegen auftretender Komplikationen kurze Zeit später erneut ins Krankenhaus, kann die Klinik die Eingriffe grundsätzlich nicht einzeln abrechnen. Dies gilt auch dann, wenn der Patient gegen ärztlichen Rat vorzeitig die Klinik verlassen hat, die späteren auftretenden Komplikationen aber nicht zweifelsfrei darauf zurückzuführen sind, entschied das Landessozialgericht (LSG) Hamburg in einem am Dienstag, 6. September 2016, veröffentlichten Urteil (Az.: L 1 KR 116/13). Wegen grundsätzlicher Bedeutung ließ es die Revision zum Bundessozialgericht (BSG) in Kassel zu.
Im konkreten Fall ging es um die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung eines Kleinkindes. Bei dem am 2. Juli 2008 aufgenommenen Kind wurde am Folgetag ein Blutschwamm am Rücken operativ entfernt. Der Eingriff selbst verlief zwar gut, doch kurz darauf musste wegen starker Blutungen ein Druckverband angelegt werden.
Die Ärzte rieten der Mutter, das Kind noch bis zum 7. Juli 2008 in der Klinik zu belassen. Doch entgegen dem ärztlichen Rat nahm die Mutter das Kind zwei Tage früher mit nach Hause. Im Entlassungsschein vermerkten die Ärzte als Risiken: „Wundinfektion, Nachblutung, Verbluten mit Todesfolge“.
Am 16. Juli musste das Kind erneut in der Klinik stationär behandelt werden, da die Wunde sich wieder öffnete und operativ versorgt werden musste.
Für die erste Behandlung verlangte das Krankenhaus von der Krankenkasse 2.458 Euro, für den zweiten Aufenthalt stellte sie weitere 1.759 Euro in Rechnung.
Die Krankenkasse zahlte zwar erst, forderte dann aber 1.653 Euro wieder zurück. Die Klinik habe für die Behandlung des Kindes eine Fallpauschale erhalten, darin sei die Behandlung späterer Komplikationen eingerechnet. Die beiden Klinikaufenthalte dürften daher nicht einzeln abgerechnet werden.
Die Komplikationen seien nur entstanden, weil die Mutter ihr Kind gegen den ärztlichen Rat zwei Tage früher mitgenommen hat, argumentierte daraufhin die Klinik. Die Mutter habe auch den Termin zur Wiedervorstellung am 7. Juli 2008 nicht wahrgenommen.
Das LSG stellte in seinem Urteil vom 26. Mai 2016 klar, dass ein Krankenhaus bei einem erneuten Klinikaufenthalt wegen auftretender Komplikationen grundsätzlich nur Anspruch auf Erhalt einer Fallpauschale hat. Voraussetzung hierfür sei, dass die Komplikation noch innerhalb einer für jede Erkrankung festgelegten oberen Grenzverweildauer auftritt. Im konkreten Fall waren dies 15 Tage. Innerhalb dieser Zeit seien die Komplikationen aufgetreten, so dass die Klinik nur eine einheitliche Vergütung beanspruchen könne.
Anders sehe dies zwar aus, wenn die Komplikationen wegen des unvernünftigen Verhaltens des Versicherten oder eines Dritten entstanden sind. Hier gebe es jedoch Zweifel, dass die durch die Mutter veranlasste vorzeitige Entlassung für den zweiten Klinikaufenthalt verantwortlich ist, so das LSG. Auch aus der mangelhaften Dokumentation über den Aufnahmebefund und beim Kinderarzt für den Zeitraum zwischen Entlassung und Wiederaufnahme ergebe sich keine Klarheit. „Das Risiko der Nichterweislichkeit der Ursache für die zur Wiederaufnahme führende Wundheilungsstörung“ müsse nach der Rechtsprechung des BSG aber grundsätzlich das klagende Krankenhaus tragen. fle/mwo
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