Neuer Gentest kann unnötige Chemotherapien bei Brustkrebs erübrigen

Gentest bei Brustkrebs: Entscheidung über Chemotherapie bleibt schwierig

Jedes Jahr erkranken rund 75.000 Frauen in Deutschland neu an Brustkrebs. Das Mammakarzinom ist der häufigste Tumor bei Frauen hierzulande. Bei Betroffenen stellt sich meist die Frage, ob eine Chemotherapie nötig ist. Um dies zu beantworten, sollen eigentlich Biomarker-Tests helfen. Doch offenbar bringen solche Gentests keine klaren Erkenntnisse.

Chemotherapie ist nicht immer sinnvoll

Rund 75.000 Frauen erkranken in Deutschland jedes Jahr neu an Brustkrebs. Viele von ihnen müssen sich einer Chemotherapie mit belastenden Nebenwirkungen unterziehen. Doch schon seit langem wird von Gesundheitsexperten darauf hingewiesen, dass diese bei Brustkrebs nicht immer sinnvoll ist.

Kein klarer Erkenntnisgewinn

Eigentlich sollen bei der Entscheidung, ob nach einer Brustkrebs-Operation eine Chemotherapie notwendig ist, Biomarker-Tests helfen. Mit diesen lässt sich die Aktivität von Genen im Tumorgewebe messen.

Solche Tests sind schon seit Jahren auf dem deutschen Markt, in manchen Fällen werden die Kosten dafür von den Krankenkassen übernommen.

Im kommenden Jahr will der sogenannte Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Berlin über eine Regelung für alle gesetzlich versicherte Frauen entscheiden.

Doch laut Experten bringen solche Gentests nach derzeitigem Stand keinen klaren Erkenntnisgewinn bei der Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie.

Für manche Patientinnen geeignet

Die Deutsche Krebsgesellschaft geht in ihrer vor kurzem veröffentlichten neuen Onkologie-Leitlinie „Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ für Ärzte erstmals auch auf die Gentests ein.

Wie Achim Wöckel, Direktor der Frauenklinik am Universitätsklinikum Würzburg laut einer Meldung der Nachrichtenagentur dpa erklärte, spielten diese eine „zunehmend wichtige Rolle“ neben den klassischen Prognosefaktoren.

„In den Leitlinien wird ein Einsatz in ausgewählten Situationen befürwortet“, so der Experte.

Demnach könnte ein solcher Test bei Patientinnen sinnvoll sein, bei denen eine sichere klinische Entscheidung über das weitere Vorgehen nach der Berücksichtigung aller anderen standardmäßig genutzten Parameter und Marker nicht möglich ist.

Kein klarer Nutzen

Die an der Leitlinie beteiligten Fachleute und Organisationen kamen jedoch zu einem anderen Ergebnis als das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln.

Laut dem letztjährigen Gutachten des Instituts, das dem G-BA als Grundlage für die Entscheidung zur Erstattung dient, gab es „für keinen der damals verfügbaren Biomarker-Tests einen Anhaltspunkt, dass er besser als die Standarduntersuchungen diejenigen Frauen identifizieren kann, die keine Chemotherapie benötigen“, heißt es in einer Pressemitteilung.

Von einem klaren Nutzen des untersuchten Tests könne nicht gesprochen werden. Dafür ist zum einen der Beobachtungszeitraum mit fünf Jahren zu kurz: Viele Fernmetastasen – also Metastasen fernab der betroffenen Brust – treten erst in den Folgejahren auf.

„Zum anderen ist fraglich, ob ein bis zwei Prozent mehr Todesfälle durch eine Wiederkehr und Ausbreitung der Krebserkrankung wegen eines Chemotherapie-Verzichts wirklich unbedeutend sind“ , schrieb das Institut im vergangenen Jahr.

Entscheidungshilfe für Patientinnen

Weil für einige Tests noch Studien ausstehen, die Tests jedoch „von Gynäkologen und Onkologen schon breit eingesetzt und von Herstellern beworben werden“, hat der G-BA das IQWiG beauftragt, eine Entscheidungshilfe zu erstellen, die nun veröffentlicht wurde.

Diese richtet sich an Frauen mit frühem Brustkrebs, bei denen sich zur Frage, ob sie sich nach der Operation zusätzlich einer unterstützenden Chemotherapie unterziehen sollten, keine klare Empfehlung geben lässt.

Denn für jährlich rund 20.000 Patientinnen in Deutschland ergeben die herkömmlichen klinisch-pathologischen Kriterien, wie etwa die Größe des Tumors oder der Lymphstatus, ein widersprüchliches Bild.

„Die Hersteller der Biomarker-Tests versprechen, jene Patientinnen besser erkennen zu können, die auf eine Chemotherapie verzichten können“, berichtet das Institut.

Durch aussagekräftige Studien belegt sei das aber keineswegs. „Die Art und Weise, wie die Ergebnisse der Biomarker-Tests kommuniziert werden, spiegelt leicht eine Sicherheit vor, die in Wahrheit nicht existiert“, so das IQWiG.

Auf Unsicherheiten eingehen

Dem Institut zufolge zeigten Nutzertests, dass die neue Broschüre in der Lage ist, die medizinischen Grundlagen verständlich zu vermitteln.

„Dazu gehört auch, auf die Unsicherheiten einzugehen“, sagte Klaus Koch, der Leiter des im IQWiG für das Projekt verantwortlichen Ressorts Gesundheitsinformation.

„Die Frauen wünschen sich verständlicherweise eine klare Aussage, ob ein Test sinnvoll ist oder nicht“, so Koch.

„Stattdessen müssen sie erfahren, dass es keine gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse gibt, ob die neuen Tests ihr individuelles Rückfall-Risiko tatsächlich präziser vorhersagen können. Diese für manche Frauen frustrierende Situation kann eine schriftliche Entscheidungshilfe allenfalls ansatzweise lösen.“

Langzeituntersuchungen notwendig

Laut Wöckel sei die Ursache der unterschiedlichen Einschätzung in der neuen Leitlinie und des IQWiG, dass das Institut Studien nicht berücksichtigt habe, die in die Bewertung für die Leitlinie mit eingeflossen seien.

Allerdings werde auch dort klar, dass ein breiter Einsatz nicht als sinnvoll erachtet werde und dass zunächst unbedingt auf andere klinische Parameter zu achten sei.

Auch Wöckel verwies darauf, dass der Nachbeobachtungszeitraum mit fünf Jahren sehr kurz sei. „Es sind Langzeituntersuchungen und Studien mit einer großen Zahl von Frauen notwendig“, sagte der Mediziner laut dpa.

In der S3-Leitlinie wird ebenfalls betont: „Wichtig ist, dass alle Experten einen dringenden Forschungsbedarf für die weitere Untersuchung und klinische Validierung von Genexpressionstests sehen.“

Eine Hilfe unter vielen

Wenn ein Test darauf schließen lässt, dass kein Risiko für ein Rezidiv oder Metastasen besteht und der Krebs kehrt doch zurück, sind die Folgen für die Frau weitaus größer als bei einer vielleicht unnötig durchgestandenen Chemotherapie.

Laut IQWiG gibt es Schätzungen, denen zufolge etwa zwei bis drei Prozent der Chemotherapien zu Schäden an Herz, Nieren oder anderen inneren Organen führen, bis hin zum Tod.

Wöckel wies in der dpa-Meldung zudem auf die Psyche als Faktor hin: „Viele Frauen fühlen sich erst richtig krebskrank, wenn sie eine Chemotherapie durchlaufen.“

Die Behandlung gehe nicht nur mit Haarausfall und Müdigkeit einher, sondern häufig auch mit einer Stigmatisierung durch andere. „Langfristig allerdings schadet eine Chemotherapie wohl nur selten“, so Wöckel.

Seiner Aussage nach herrsche bei Patientinnen derzeit oft große Unsicherheit. „Manche denken, ihnen wird mit einem Test etwas angedreht, andere fürchten, ihnen werde ohne Test etwas vorenthalten“, sagte der Direktor der Frauenklinik am Universitätsklinikum Würzburg.

Es sei noch viel Aufklärungsarbeit nötig. Weder bei den betroffenen Frauen noch bei den behandelnden Ärzten dürfe das Gefühl entstehen, dass ein Biomarker-Test nötig sei, um gut entscheiden zu können.

„Das ist ganz klar nicht so“, betonte der Mediziner laut dpa. „So ein Test kann nur ein Beitrag von vielen für eine Entscheidung sein, eine Hilfe unter vielen.“ (ad)