BSG kippt Kostenerstattungstarife der AOK Rheinland/Hamburg
Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen den Privatversicherern nicht mit eigenen Zusatzversicherungen direkte Konkurrenz machen. Das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel verwarf am Dienstag, 30. Juli 2019, sämtliche entsprechenden „Wahltarife” der AOK Rheinland/Hamburg (Az.: B 1 KR 34/18 R).
Die Wahltarife waren 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eingeführt worden. Wie die private Krankenversicherung basieren sie auf dem Kostenerstattungsprinzip; Versicherte müssen also die Rechnung selbst bezahlen und bekommen das Geld von der Krankenkasse erstattet. Die Ärzte können in Anlehnung an die private Krankenversicherung höhere Kosten abrechnen. Nach den gesetzlichen Vorgaben müssen sich solche Wahltarife selbst tragen.
Die AOK Rheinland/Hamburg hatte dies direkt mit Inkrafttreten des Gesetzes Anfang April 2007 als bundesweit erste gesetzliche Krankenkasse genutzt. Art und Umfang waren bis heute bundesweit einmalig. So bot sie Tarife mit Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung im Ausland, für Zuzahlungen sowie Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus, Zahnersatz und Zahnvorsorgeleistungen, kieferorthopädische Leistungen, Brillen sowie für ergänzende Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Nach eigenen Angaben hatten 2018 rund 500.000 Versicherte einen oder mehrere dieser Wahltarife abgeschlossen, überwiegend die Auslandsversicherung.
Dagegen klagte die private Continentale Krankenversicherung. Die AOK Rheinland/Hamburg mache ihr hier unzulässige Konkurrenz. Dadurch werde die Berufsfreiheit der Privatversicherer verletzt.
Das BSG bestätigte nun zunächst die Klagebefugnis der Continentale. Die gesetzlichen Schranken der gesetzlichen Krankenversicherung seien „drittschützend”, so dass der Privatversicherer einen Unterlassungsanspruch geltend machen könne.
Inhaltlich gaben die Kasseler Richter der Klage vollständig statt. Für die Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg gebe es keine gesetzliche Grundlage. Der Gesetzgeber habe nur Wahltarife mit höherer Kostenerstattung entsprechend der privaten Krankenversicherung gewollt; eine Ausdehnung des Leistungskatalogs sei dagegen nicht das Ziel der Wahltarife gewesen. Zulässig seien diese auch nur für komplette Leistungsbereiche, etwa die Zahnbehandlung oder die stationäre Krankenhausbehandlung, nicht aber für ausgewählte Einzelleistungen, etwa Zahnersatz oder Einzelzimmer im Krankenhaus.
In der Vorinstanz hatte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in Essen die Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg ebenfalls weitgehend verworfen, die Tarife für Zahnersatz oder höhere Leistungen bei der häuslichen Krankenpflege aber noch für zulässig gehalten (Urteil vom 14. Juni 2018, Az.: L 16 KR 251/14;: JurAgentur-Meldung vom 22. Oktober 2018).
Das BSG hat nun aber auch diese Tarife verworfen. Das Gesetz lasse hier zwar sogenannte Satzungsleistungen zu, auf Wahltarife sei dies aber nicht übertragbar. Satzungsleistungen gelten für alle Versicherten und müssen bereits vom regulären Beitragssatz gedeckt sein. mwo/fle
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- Bundessozialgericht in Kassel, Az.: B 1 KR 34/18 R
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