Meniskusbeschwerden – Ursachen, Symptome und Therapie

Meniskusbeschwerden sind die Folgen von verletzungs- oder verschleißbedingten Läsionen am Innen- oder Außenmeniskus. Risse in den halbmondförmigen Knorpelscheiben sind eine der häufigsten Verletzungen im Knie. Das hängt eng mit der Funktion der Menisken und der besonderen Anatomie des Kniegelenks zusammen. Es ist eine komplizierte Konstruktion aus Knochen, Sehnen und Bändern. Alle Teile dienen dazu, dem Gelenk genügend Stabilität bei gleichzeitiger Beweglichkeit zu verleihen.

Die Menisken übernehmen in dieser Konstruktion eine besondere Aufgabe. Primär sind sie dazu da, die Inkongruenz der beiden knöchernen Gelenkpartner auszugleichen. Die Oberfläche des Unterschenkelknochens ist annähernd plan, während die Gelenkfläche des Oberschenkelknochens stark konvex gebogen und zweigeteilt ist. Ohne weitere Unterstützung hätten die beiden Gelenkpartner praktisch keine knöcherne Führung und keine Sicherung. An diesem Punkt kommen die Menisken ins Spiel.

Innen- und Außenmenisken gleichen das Missverhältnis aus. Sie bestehen aus halbmond- beziehungsweise kreisförmigen Knorpelscheiben, die eine bewegliche, konkave Gelenkfläche herstellen. Sie sind lediglich am Vorder- und Hinterhorn am Knochen befestigt. Der restliche Teil ist mobil und wird durch die Bewegungen der Oberschenkelknochen bei Beugung und Streckung verschoben. Deshalb werden sie auch „gleitende Gelenkpfannen“ genannt. Diese Konstruktion macht eine flexible Anpassung an verschiedene Gelenkstellungen möglich und erhöht gleichzeitig die Stabilität im Knie. Die Kraftverteilung in verschiedenen Situationen ist gleichmäßiger und die Dämpfung von Stößen wird optimiert. Andererseits ist diese komplizierte Konstruktion sehr anfällig für Verletzungen und Verschleiß.

Ursachen für Meniskusbeschwerden

Meniskusbeschwerden entstehen immer auf der Grundlage von Rissen. Diese können durch Verletzungen hervorgerufen werden oder im höheren Alter die Folge von degenerativen Veränderungen sein.

Meniskusverletzungen

Die typische Verletzung des Meniskus geschieht häufig im Sport, bei Unfällen am Arbeitsplatz oder bei Autounfällen und entsteht durch eine Kombination von zwei Komponenten. Diese besteht aus dem Zusammenwirken von hoher Scherkraft bei gleichzeitiger Verdrehung im Gelenk. Solche Überbelastungen entstehen, wenn das Knie in gebeugter Stellung durch äußere Gewalt zusätzlich in eine Rotation versetzt wird und der Unterschenkel fixiert ist. Auslöser können Gewalteinwirkungen, ungünstige Bewegungsabläufe im Sport oder Stürze aus großer Höhe sein.

Meniskusverletzungen im Sport

Ein erhöhtes Verletzungsrisiko besteht bei allen Sportarten, die mit häufigen Sprüngen und Landungen oder Start-Stopp-Beanspruchungen einhergehen. Auch bei Kontaktsportarten besteht durch die Einwirkungen des Gegners, die nicht immer vorhersehbar und kontrollierbar sind, eine erhöhte Verletzungsgefahr für die Menisken. Besonders gefährdet sind Fußballer und Skifahrer, weil der Fuß und der Unterschenkel durch den Rasen oder den Ski fixiert sind. Wenn der Oberschenkel durch ungünstige Bewegungen oder durch Fremdeinwirkung in eine Rotation versetzt wird, kann der Unterschenkel dieser Bewegung nicht folgen. Befindet sich das Knie zusätzlich in einer Beugestellung, entsteht eine Kraft, der die Menisken nicht standhalten können. Ein Riss wird dann unvermeidlich.

Unfälle als Ursache für Meniskusrisse

Grundsätzlich können bei Unfällen die gleichen Mechanismen wirken wie beim Sport. Das ist aber eher selten der Fall, weil am Arbeitsplatz, zu Hause oder im Auto andere Gegebenheiten eine Rolle spielen. Meistens entstehen bei Unfällen einfach so hohe Kräfte, dass die maximale Belastungsfähigkeit der Menisken überschritten wird. Am Arbeitsplatz oder daheim können das Stürze aus großer Höhe sein. Bei Autounfällen kann es die direkte Krafteinwirkung von Teilen des Autointerieurs sein. Auch plötzliche Überstreckungen oder seitliche Überdehnungen können die Menisken schädigen.

Meniskusdegeneration

Die Menisken sind besonders verschleißanfällig. Das hängt mit ihrer Stoffwechselregulation zusammen. Sie sind nur in den Randzonen durchblutet. Die Ernährung im größten Teil erfolgt durch druckabhängige Diffusion. Diese Art der Nährstoffversorgung läuft relativ langsam ab. Ihr Regenerationspotenzial ist daher eher gering.

Meniskusdegeneration am Arbeitsplatz

Tätigkeiten mit dauerhaft hohem Druck im Gelenk und auf den Menisken können den Verschleißprozess beschleunigen. Solche Belastungen kommen typischerweise bei Fliesenlegern vor, die einen Großteil ihrer Tätigkeit auf den Knien oder in der Hocke verrichten. Fast das gesamte Körpergewicht belastet dabei das stark gebeugte Kniegelenk und die Menisken. Verschleißbedingte Meniskusschäden sind bei Fliesenlegern als Berufskrankheit anerkannt.

Ähnlich problematisch für den Meniskus sind Arbeiten, bei denen ständig schwere Lasten gehoben werden. Die Kräfte, die dabei entstehen, sind irgendwann in der Summe zu hoch und führen zum Verschleiß der Knorpelscheiben. Fatalerweise gilt das besonders dann, wenn die Lasten – wie in Rückenschulen gelehrt – rückenschonend angehoben werden. Eine Vorschädigung – zum Beispiel durch eine vorausgegangene Verletzung – verstärkt und beschleunigt diesen Prozess enorm.

Meniskusverschleiß bei älteren Menschen

Der degenerative Abbau des Meniskusgewebes ist eine normale Begleiterscheinung des Alterns. Er setzt die Belastungsfähigkeit des Gewebes deutlich herab. Ist er weit fortgeschritten, können schon kleine Überbelastungen zu Einrissen im Gewebe führen. Das kann eine ungeschickte Bewegung, ein leichtes Umknicken oder ein kleiner Fehltritt sein. Mit dem Grad des Verschleißes nimmt die ohnehin schon schlechte Regenerationsfähigkeit immer mehr ab. Meistens ist nach so einer Verletzung eine komplette Wiederherstellung des Meniskus nicht möglich.

Risikofaktoren

Ähnlich wie in dem Absatz zu ungünstigen Arbeitsplatzbedingungen beschrieben, kann jede Art von dauerhafter Überbelastung die Menisken langfristig schädigen. An erster Stelle ist hier Übergewicht zu nennen. Es stellt einen Hauptrisikofaktor für verschleißbedingte Meniskusschäden dar.

Während Übergewicht die gesamte Gelenkfläche und den ganzen Meniskus belastet, wirken sich Achsfehlstellungen lokal in bestimmten Bereichen negativ aus. Bei X-Beinen wird die Kraft im Gelenk nicht mehr axial übertragen. Es entstehen Druckspitzen im äußeren Gelenkbereich, die den Verschleiß im Außenmeniskus begünstigen. Bei O-Beinen ist es genau umgekehrt. Die Innenseite der Gelenkfläche wird mehr belastet und der Innenmeniskus degeneriert schneller.

Vorhergehende Verletzungen am Meniskus verändern die mechanischen Verhältnisse. Die Reibung bei Bewegungen unter Belastung nimmt zu. Es kann ein Teufelskreis entstehen, der zu einem weiteren Riss führt, der nach der Heilung ein weiteres mechanisches Hindernis bildet. Infolge solcher Prozesse kann die Degeneration deutlich beschleunigt werden.

Ein Riss des vorderen Kreuzbandes kann bei unvollständiger Heilung eine Instabilität im Kniegelenk hinterlassen, die sich sehr ungünstig auf die Menisken auswirken kann. Die Kreuzbänder dienen dazu, die beiden Gelenkpartner im Kniegelenk unabhängig von der Gelenkposition zu zentrieren. Geht diese Funktion verloren, verschieben sich die Gelenkflächen bei jeder Bewegung gegeneinander. Es entstehen Scherkräfte, die auf Dauer die Menisken schädigen. Die Konsequenzen bei einem hinteren Kreuzbandriss sind in der Regel deutlich geringer.

Die Folgen der Degeneration für andere Strukturen

Die Degeneration hat unmittelbare Folgen für den Meniskus, kann sich aber auch auf die umliegenden Strukturen auswirken. Grundsätzlich lässt die Belastungsfähigkeit des Meniskusgewebes mit der Zeit stetig nach. Es können Risse entstehen, die sich im Vergleich zu verletzungsbedingten Rupturen aber langsam entwickeln. Der Verschleiß geht aber auch immer mit einem Substanzverlust einher. Dadurch verliert der Meniskus nach und nach an Höhe und es können allmählich Defekte entstehen. Das wirkt sich auf den darunterliegenden Knorpel aus. Er wird zunehmend einer erhöhten Druckbelastung ausgesetzt. Das setzt auch bei ihm degenerative Prozesse in Gang, die schließlich in einer Kniearthrose enden.

Durch die Höhenabnahme der Menisken und ihren Substanzverlust leidet auch die Stabilität im Kniegelenk. Die Kontaktfläche zwischen dem Oberschenkelende und den Menisken und der Gelenkabstand verringern sich. Gleichzeitig verlieren die Bänder und Sehnen an Spannung. Das betrifft vor allem die Seiten- und Kreuzbänder. All diese Faktoren führen zu ständigen, nicht kontrollierbaren Bewegungsausschlägen im Gelenk, die den Verschleiß der betroffenen Strukturen beschleunigen.

Arten des Meniskusrisses

Wie schon beschrieben können Meniskusrisse nach der Ursache unterschieden werden. Während traumatische Läsionen durch akute Gewaltweinwirkungen entstehen, sind degenerative die Folge eines langsamen Abbauprozesses. Weitere Kriterien zur Unterscheidung verschiedener Arten des Meniskusrisses orientieren sich an der Position und dem Verlauf der Verletzung.

Bei einem vertikalen Meniskusriss verläuft die Trennungslinie zwischen dem flachen Innenteil und dem äußeren, noch durchbluteten Bereich. Der horizontale Riss trennt den lädierten Bereich in einen oberen und unteren Teil. Dabei geht die Stoßdämpferfunktion komplett oder teilweise verloren. Wird der Meniskus in der Mitte durchtrennt, sodass zwei Hälften entstehen, spricht man von einem Radiärriss. Die stoßdämpfende Funktion geht komplett verloren. Der Verschleiß kann dann sehr schnell voranschreiten.

Beim Korbhenkelriss entsteht ein Defekt, der eine große Lücke zwischen den verbliebenen Seiten bildet. Abgerissene Teile können in das Gelenk abklappen und es sofort blockieren. Dadurch erhöht sich die Reibung am Gelenkknorpel und die Arthrosegefahr steigt. Beim Lappenriss wird ein Teil des Meniskus aus der Gesamtstruktur herausgerissen. Der Riss überträgt sich häufig ins Gelenk und ist deshalb meistens sofort schmerzhaft. Der Papageienschnabelriss schließlich ist gekennzeichnet durch einen tiefen Einschnitt an der Innenseite des Meniskus. Je nach Ausprägung beeinträchtigt auch er die Stoßdämpferfunktion.

Symptome

Bei akuten Meniskusverletzungen entstehen in der Regel sofort heftige Symptome. Typisch sind einschießende Schmerzen, die anhalten und auch in Ruhe nicht nachlassen. Beim Gehen, wenn der Druck im Gelenk zunimmt, und bei Drehbewegungen verstärkt er sich. Die Schmerzen können allerdings nicht vom Meniskus selbst kommen, da er keine Schmerzrezeptoren besitzt. Sie werden vielmehr von umliegenden Strukturen hervorgerufen, die praktisch immer in Mitleidenschaft gezogen werden bei einer Meniskusverletzung. Das können die Seitenbänder, die Kreuzbänder oder Knochenanteile sein. Häufig geht er auch von den kleinen Haltebändern aus, die den Meniskus im Bereich des Vorder- und Hinterhorns auf dem Knochen fixieren.

Häufig treten Meniskusrisse nicht isoliert auf, sondern in Kombination mit Verletzungen weiterer Strukturen. Besonders berüchtigt ist die bei Sportlern häufig vorkommende „Unhappy Triad“, die „unglückliche Triade“. Neben einem Riss des Innenmeniskus gehören auch die Rupturen des Innen- und des vorderen Kreuzbandes zu diesem Krankheitsbild. Die Folgen sind extrem schwerwiegend und erfordern nach erfolgter Operation eine lange Rehabilitationszeit.

Die Schmerzlokalisation bei einem isolierten Meniskusriss hängt davon ab, wo die Läsion sich befindet. Ist der Innenmeniskus geschädigt, äußert sich der Schmerz an der Innenseite des Gelenkspalts. Er kann durch manuellen Druck verstärkt werden. Ein Riss des Außenmeniskus ruft dementsprechend Schmerzen im äußeren Bereich des Gelenkspalts hervor. Auch sie verstärken sich bei manuellem Druck. Bestimmte Bewegungen wirken schmerzverstärkend und können Hinweise darauf geben, welcher der beiden Menisken betroffen ist. Tritt er bei der Innenrotation, in der Hocke oder bei der Streckung des Beines auf, ist der Außenmeniskus betroffen. Umgekehrt deutet eine Schmerzverstärkung durch die Außenrotation, die Beugung und bei der Aufrichtung aus der Hocke auf eine Läsion des Innenmeniskus hin.

Durch die Verletzung des Meniskus und abgerissene Teile wird die Innenhaut der Gelenkkapsel gereizt. Sie produziert als Reaktion mehr Gelenkflüssigkeit, die tast- und testbar ist. Die Flüssigkeitsansammlung wird als Gelenkerguss bezeichnet. Sie kann zusätzliche Schmerzen auslösen und die Beweglichkeit einschränken. Abgerissene oder frei bewegliche Meniskusteile können bei bestimmten Bewegungen eingeklemmt werden und eine Blockade des Gelenkes verursachen. Diese kann nur die Beugung oder nur die Streckung oder beide Bewegungsrichtungen betreffen. Ein häufiges Phänomen, das bei Meniskusrissen auftaucht, sind knackende oder klickende Geräusche bei Bewegungen. Sie entstehen, wenn abgerissene Teile das reibungslose Gleiten der Gelenkpartner behindern.

Bei Meniskusläsionen, die als Folge eines degenerativen Prozesses entstehen, ist der Symptomverlauf ganz anders. Oft bleiben sie lange Zeit unbemerkt. Danach treten sie in Belastungsphasen auf und äußern sich in Form von Schmerzen und einer Knieschwellung. Die Lokalisation der Beschwerden und die Abhängigkeit von bestimmten Bewegungen ist die gleiche wie bei den akuten Verletzungen. Zunächst bildet sich der Schmerz in Ruhephasen wieder zurück. Mit der Zeit ändert sich das aber und er hält auch nach dem Beenden der Belastung noch an. Im Endstadium manifestiert er sich auch in Ruhe. Zusätzlich entwickeln sich im Verlauf der Erkrankung Bewegungseinschränkungen sowohl in der Streckung als auch in der Beugung. Alle Prozesse können die Mobilität erheblich beeinträchtigen.

Diagnostik

Ein erfahrener Arzt kann einen Meniskusriss bereits in der klinischen Untersuchung mit relativer Sicherheit diagnostizieren. Er testet vor allem die Beweglichkeit in Beugung und Streckung und schaut sich die Alltagsfunktionen an, vor allem das Gangbild. Darüber hinaus stehen ihm bestimmte Provokationstests zur Absicherung der Diagnose zur Verfügung. Damit kann er den Schmerz hinsichtlich seiner Lokalisation und Intensität untersuchen. Rotationsbewegungen mit Druck auf den jeweiligen Meniskus können den Verdacht auf einen Meniskusriss bestätigen und zeigen, welcher Meniskus betroffen ist. Zusätzlich kommen bei der Diagnostik auch bildgebende Verfahren zur Anwendung.

Ein Röntgenbild wird immer angefertigt, um begleitende Verletzungen der Knochen auszuschließen und den Zustand des gesamten Gelenkes beurteilen zu können. Mithilfe der MRT (Magnetresonanztomografie) bekommt der Arzt einen Überblick über den Zustand des verletzten Meniskus und der umgebenen Strukturen. Er kann meistens erkennen, wo sich die Läsion befindet und um welche Art von Riss es sich handelt. Die Diagnostik wird durch die Kniearthroskopie abgeschlossen. Das geschieht im Rahmen der operativen Versorgung, bevor der eigentliche Eingriff beginnt. Eine Miniaturkamera in dem eingeführten Arthroskop übermittelt dem Arzt genaue Bilder von der Situation vor Ort. Der diagnostische Teil geht bei positivem Befund nahtlos in den operativen Teil über.

Therapie

Nach einem frischen Meniskusriss steht die Akutbehandlung im Vordergrund. Die Schwellung im Knie kann durch verschiedene Maßnahmen reduziert werden. Eisanwendungen fördern den Stoffwechsel und den Abtransport der überschüssigen Gelenkflüssigkeit. Allerdings sollten Eispacks nicht zu lange auf dem Gelenk verbleiben, weil sie sonst die Lymphgefäße schädigen können. Gute abschwellende Ergebnisse können auch mit Quarkwickeln oder einer Kohlauflage erreicht werden. Alle hier beschriebenen Maßnahmen tragen auch zur Schmerzlinderung bei. Dabei sollte das betroffene Bein hochgelagert werden. Zusätzlich sind in der Akutphase meistens entzündungs- und schmerzhemmende Medikamente notwendig und sinnvoll.

Im weiteren Verlauf der Therapie müssen Arzt und Patient die Entscheidung treffen, ob operiert wird oder nicht. Gerade bei älteren Menschen muss die OP-Indikation sorgfältig abgewogen werden. Bestehen gute Chancen auf eine Selbstheilung, kommen konservative Behandlungsmethoden zum Einsatz. Sie bestehen in erster Linie in einer gezielten Physiotherapie. Zielsetzung ist es, die Kniefunktionen wieder soweit herzustellen, dass die aktive Teilhabe am Leben wieder möglich wird. Dazu wird einerseits die kniestabilisierende Muskulatur gekräftigt. Das geschieht zunächst unter Anleitung und kann anschließend von den Patienten eigenständig fortgeführt werden. Der zweite Teil besteht vorwiegend in der Schulung der Wahrnehmung. Die Betroffenen lernen dabei, wie sie die Knieachse in den verschiedensten Lebenssituationen kontrollieren können.

Hat die konservative Therapie keinen Erfolg und besteht keine Aussicht, dass der gerissene Meniskus von allein heilt, wird eine Operation unumgänglich. Ziel des Verfahrens ist es, eine dauerhafte Schmerzfreiheit bei voller Funktionsfähigkeit des Kniegelenks zu erreichen. Bei jüngeren Patienten gibt es folgende, eindeutige OP-Indikationen:

• anhaltende Schmerzen, die nicht auf konservative Behandlungen ansprechen,
• anhaltende Bewegungsblockaden,
• Lappenriss des Meniskus,
• Schädigungen des Meniskus an der Innenseite
• und kompletter Durchriss.

Bei älteren Menschen mit degenerativen Veränderungen ist die Entscheidung schwieriger. Die konservative Therapie sollte auf jeden Fall den Vorrang haben. Je nach Art und Ausmaß der Schädigungen können Knorpelglättungen und die Entfernung von freien Gelenkkörpern notwendig sein, um die Entstehung einer Arthrose hinauszuzögern.

Operationen bei Meniskusläsionen werden in der Regel arthroskopisch durchgeführt. Dieses Verfahren ist deutlich weniger belastend als eine offene Operation. Es verkürzt die Heilungs- und Rehabilitationszeit und senkt die Gefahr von Komplikationen. Die Vorgehensweise folgt immer der Prämisse, dass so viel Meniskusgewebe wie möglich erhalten bleibt. Dadurch soll das Entstehen einer Arthrose vermieden werden. Es stehen je nach Art, Verlauf und Schwere der Verletzung zwei Optionen zur Verfügung. Im einen Fall kann das verletzte Gewebe wieder vernäht werden, im anderen Fall wird ein Teil entfernt.

Nach der OP kann das betroffene Knie relativ schnell wieder voll- oder teilbelastet werden, während das Bewegungsausmaß eine Zeit lang limitiert ist. Die Einhaltung des Bewegungslimits gewährleistet eine spezielle Orthese. Bei Teilbelastung kommen Gehstützen zum Einsatz. Eine gezielte Physiotherapie ist enorm wichtig für den Erfolg der Therapie. Die volle Belastbarkeit wird bei Teilresektionen mit komplikationslosem Verlauf nach etwa drei bis vier Wochen erreicht, bei einer Meniskusnaht dauert es sechs bis acht Wochen, bis auch belastende Sportarten wieder möglich sind. (fp)