Nierenprellung – Ursachen, Symptome und Therapie

Geprellte Nieren- Behandlungen und Anzeichen

Im Vergleich zu vielen anderen Erkrankungen der Niere, die mitunter lebensgefährliche Ausmaße annehmen können, bedeutet eine Nierenprellung (Nierenkontusion) im Großteil aller Fälle nur leichte Läsionen, die sich durch geeignete Behandlungsmaßnahmen komplikationslos beheben lassen. Allerdings gibt es auch Ausnahmen, bei denen es durch die Prellung zu schwereren Schäden an der Niere kommt. Aus diesem Grund sollten Nierenprellungen ungeachtet ihres vermuteten Schweregrads grundsätzlich ärztlich in Augenschein genommen werden. Mehr Einzelheiten zum Charakter, möglichen Ursachen und Behandlungsschritten verrät Ihnen unser Beitrag zu diesem Thema.

Definition

Die paarig angelegten Nieren (Ren oder Nephros) sind unerlässlich für unseren Stoffwechsel. Nicht nur, dass sie den Wasserhaushalt des Körpers regulieren, indem sie den zur natürlichen Entwässerung notwendigen Harn (Urin) bilden, leiten sie durch diesen auch schädliche Giftstoffe aus dem Organismus. Darüber hinaus werden in den Nieren auch Reste von verwertbaren Stoffen resorbiert, was dem Stoffwechsel eine bestmögliche Nährstoffnutzung gewährleistet. Und selbst an der Blut- und Blutdruckbildung sind die Nieren beteiligt, denn zum einen wird durch die Ausscheidung von Flüssigkeit das Blutvolumen reguliert und somit der Druck innerhalb der Blutgefäße gesteuert. Zum anderen bilden die Nieren auch Hormone wie Erythropoetin, das für die Bildung roter Blutkörperchen verantwortlich ist.

Damit die Niere ihren vielfältigen Aufgaben nachkommen kann, besitzt sie einen äußerst komplexen Aufbau, der von verschiedenen, funktionellen Gewebestrukturen, dem sogenannten Parenchym gekennzeichnet ist. Im Bereich der Niere wird diese funktionelle Untereinheit des Organs auch als Nephron bezeichnet und besteht maßgeblich aus folgenden zwei Elementen:

• Nierenkörperchen (Corpusculum renale):
  Die Nierenkörperchen entziehen dem Blut über das niereneigene Gefäßsystem den Primärharn. Er besteht maßgeblich aus eiweißhaltigem Blutplasma, das beim Eintritt in die Nierenkörperchen noch ungefiltert ist.
• Nierenkanälchen (Tubulus):
  Nach seiner Ankunft in den Nierenkörperchen wird der Primärharn in die Nierenkanälchen weitergeleitet, welche wichtige Nährstoffe aus dem Blutplasma filtern und zurück in den Blutkreislauf überführen. Auch eine große Menge Wasser wird dem Primärharn hier entzogen, wodurch sich der Urin konzentriert und zum eigentlichem Endharn wird.

Was hier übrig bleibt, ist ein wässriges Stoffgemisch, das neben einem Wasseranteil von 95 Prozent maßgeblich aus folgenden Stoffen besteht:

• Harnsäure – Endprodukt des Purinstoffwechsels,
• Harnstoff – Endprodukt des Eiweißstoffwechsels,
• Kreatinin – Endprodukt des Muskelstoffwechsels und der Verdauung von Fleisch,
• Salze und Phosphate – zumeist Endprodukte des Säurenstoffwechsels,
• Urochrome – Endprodukte beim Abbau von Eiweiß und dem roten Blutfarbstoff Bilirubin; Urochrome sind natürliche, stickstoffhaltige Farbstoffe, die dem Urin seine typische gelbe Färbung verleihen.

Lokalisiert liegen die Nieren gut verborgen an der Rückwand des Bauchraumes. Von vorn werden sie durch die zahlreichen Bauchorgane und von hinten durch die Wirbelsäule, Rippen und die starken Muskelzüge der Rückenmuskulatur gleichermaßen geschützt und in ihrer Lage fixiert. Dank dieser guten Polsterung sind die Nieren eher selten von Verletzungen betroffen, sofern sie nicht durch ein Gewalttrauma von außen erfasst werden. Und genau hier hat die Nierenprellung ihren Ursprung. Sie beschreibt eine Läsion, die eine, zumeist unfallbedingte, kurzfristige Quetschung von Nierenanteilen zur Folge hat und mit einem Bluterguss einhergeht. Medizinisch wird die Nierenprellung zu den sogenannten Nierentraumata gerechnet, welche die Gesamtheit aller Nierenverletzungen beziehungsweise Nierenläsionen beschreiben.

Insgesamt macht die Nierenprellung gerade einmal einen Anteil von etwa zwei Prozent aller Verletzungen im Alltag aus. Ist allerdings der Bauch- und Beckenraum von einer äußeren Gewalteinwirkung betroffen (zum Beispiel durch einen Verkehrsunfall), steigt die Wahrscheinlichkeit einer Nierenbeteiligung schon auf etwa 35 Prozent. Je nachdem, wie schwer die Quetschung im Nierenbereich dabei war, kann eine Nierenprellung mehr oder weniger gefährlich sein. Hier ein kleiner Überblick zu den verschiedenen Schweregraden:

• Nierenprellung Grad I:
  Bei gut zwei Dritteln aller Nierenprellungen handelt es sich um eine Prellung ersten Grades, die zwar einen leichten Bluterguss, jedoch keine schwereren Verletzungen nach sich zieht. Nierenprellungen dieser Art sind damit eher ungefährlich, da sich der Bluterguss nur auf die Bindegewebskapsel beschränkt, welche die Niere umgibt. Das Parenchym, also Nierenkörperchen und Nierenkanälchen, werden bei einer Nierenprellung ersten Grades zwar verdrängt, jedoch nicht beschädigt und der Bluterguss dehnt sich im weiteren Verlauf auch nicht aus.
• Nierenprellung Grad II:
  Eine Nierenprellung zweiten Grades geht bereits mit einer zusätzlichen Verletzung des Parenchyms einher, auch wenn diese beim zweiten Schweregrad noch relativ klein ist. Im Detail handelt es sich um einen Parenchymeinriss von weniger als ein Zentimeter. Die Prellung ist also auch hier zumeist noch ungefährlich und lässt sich durch angemessene Behandlung problemlos beheben. Das Hämatom kann sich bei einer Nierenprellung Grad II gegebenenfalls über die Bindegewebskapsel hinaus ausdehnen.
• Nierenprellung Grad III:
  Bei einer Nierenprellung dritten Grades ist der Parenchymeinriss mit über einem Zentimeter schon deutlich größer. Zudem weisen Prellungen dieses Schweregrads fast immer ein tiefergehendes Hämatom auf. Konservative Behandlungsmethoden sind jedoch auch in diesem Fall für gewöhnlich noch ausreichend.
• Nierenprellung Grad IV:
  Wirklich bedenklich werden Nierenprellungen, wenn sie über die ersten drei Schweregrade hinaus gehen. Eine Prellung vierten Grades bedeutet hier bereits schwere Verletzungen an den funktionellen Strukturen der Niere, sodass es zu Störungen in der Harnbildung kommen kann. Operative Maßnahmen zur Versorgung der Prellung lassen sich bei solch einem Szenario kaum noch vermeiden.
• Nierenprellung Grad V:
  Eine Nierenprellung fünften Grades entsteht nach unwahrscheinlich großer Gewalteinwirkung von außen und hat neben Nierenverletzungen auch Verletzungen an den ableitenden Harnwegen zur Folge. Es kann sogar zu einem vollständigen Abreißen der ableitenden Harnwege von der Niere kommen, was einen lebensbedrohlichen Zustand zur Folge hat. Nur eine Notoperation kann hier ein tödliches Nierenversagen verhindern. Glücklicherweise sind derart schwere Prellungen aber eher selten.

Unfälle als Hauptursache

In den meisten Fällen werden Nierenprellungen durch stumpfe Gewalteinwirkung ausgelöst. Diese definiert sich als große und breitflächige Krafteinwirkung, die in mehr oder minder hoher Geschwindigkeit auf eine Körperregion ausgeübt wird. Typische Szenarien, bei der eine solche Gewalt auf die Niere einwirkt, sind:

• Verkehrsunfälle (z.B. Auffahrunfall),
• Sportunfälle (z.B. beim Kontakt- oder Kampfsport),
• Alltagsunfälle (z.B. Stürze aus großer Höhe),
• Berufsunfälle (z.B. durch Zusammenstoß mit Schwerstlasten),
• tätliche Auseinandersetzungen (z.B. Schläge oder Tritte in die Niere).

Im Zusammenhang mit Autounfällen treten Nierenprellungen sogar vergleichsweise häufig auf, da es durch den Aufprall zu einem sehr starken Rückstoß der Unfallbeteiligten in die Autositze kommt. Daneben können sich auch massive Gewalteinwirkungen auf den Bauch (sogenanntes stumpfes Bauchtrauma) durch die ausgeübte Krafteinwirkung ungünstig auf die Nierengegend auswirken. Tätliche Angriffe, dabei vor allem Schläge oder Tritte auf die Flankengegend, stellen nach Autounfällen die zweithäufigste Ursache für die Nierenprellung dar.

Iatrogene Ursachen

In einigen wenigen Fällen können Nierenkontusionen auch iatrogen verursacht sein. Von einer iatrogenen Ursache spricht man diesbezüglich, wenn die Verletzung durch eine ärztliche oder auch pflegerische Maßnahme verursacht wird. Dabei spielt es primär keine Rolle, ob die Verletzung theoretisch vermeidbar oder unvermeidbar war. Einzig die Tatsache, dass sie durch medizinisches Personal induziert wurde, ist hier von Bedeutung. Ein Beispiel für eine iatrogene Nierenprellung ist in der Therapie von Nierensteinen mittels Stoßwellenbehandlung gegeben. Hierbei können die äußerlich induzierten Stoßwellen auf Höhe der Nieren zu einer meist geringfügig ausgeprägten Nierenprellung führen. Diese sollte sich aber nach Beendigung der Stoßwellentherapie innerhalb weniger Tage von selbst zurückbilden.

Symptome

Als Kardinalsymptome zeigen sich bei der Nierenprellung maßgeblich der prellungstypische Bluterguss (Hämatom) sowie heftige Flankenschmerzen in der betroffenen Nierengegend. Der Bluterguss kann zusätzlich mit typischen Verletzungsbeschwerden einhergehen, die teilweise auch gut von außen ersichtlich beziehungsweise fühlbar sind. Hierzu zählen:

• Blutungen nach außen (bei begleitender Platzwunde),
• Druckschmerzen im Bereich des Blutergusses,
• Erwärmungen der Prellung,
• Blaue Verfärbungen unter der Haut,
• Rötungen,
• Schwellungen.

Die Flankenschmerzen werden von den Betroffenen zumeist als dumpf und bohrend beschrieben, können aber auch von stechender Qualität sein. Lokalisiert sind die Schmerzen in der Regel einseitig, bezogen auf den geprellten Flankenbereich, unter Umständen mit Ausstrahlung in weitere Teile des Rückens und Bauches. Häufig kommt es deshalb vor, dass Betroffene mit vermeintlichen Bauch- oder Rückenschmerzen beim Arzt oder einer Ärztin vorstellig werden und erst bei näherer Betrachtung der Begleitumstände die Verdachtsdiagnose Nierenprellung ins Auge gefasst wird.

Der Flankenschmerz muss dabei nicht zwingend direkt nach dem Ereignis auftreten, sondern kann sich auch erst im Verlauf beziehungsweise zeitverzögert zeigen. Da die Nieren gut geschützt im hinteren Bauchraum liegen und zusätzlich eine Bindegewebskapsel und ein Fettpolster besitzen, kann es unter Umständen eine Zeit dauern, bis durch die geplatzten Blutgefäße bedingte Spannungen innerhalb der Nierenkapsel so groß werden, dass sie zu Schmerzen führen.

Aus diesem Grund sollten auch zeitverzögert zum Unfallgeschehen einsetzende Flankenschmerzen Beachtung finden. Ein typisches Szenario ist hier ein leichter Auffahrunfall, der initial scheinbar ohne Folgen für die Unfallbeteiligten blieb und bei dem sich erst nach ein bis zwei Tagen ein starker Flankenschmerz als Hinweis auf ein Nierentrauma einstellt.

Ein weiteres Symptom, das bei höheren Schweregraden der Nierenprellung hinzukommen kann ist Blut im Urin (Hämaturie). Insbesondere bei Nierenprellungen vierten und fünften Grades ist dieses Symptom sehr wahrscheinlich und liegt in der Aufgabe der Nieren begründet, das hindurchfließende Blut zu filtern und die harnpflichtigen Substanzen über den Harn auszuscheiden. Bei einer Nierenprellung, die mit tiefergehenden Verletzungen an den Nieren einhergeht, kommt es darum in unterschiedlichem Ausmaß zu kleineren oder größeren Einblutungen in die Nierenkörperchen beziehungsweise Nierenkanälchen. Sind darüber hinaus die Harnleiter am Verletzungsgeschehen beteiligt, kann das austretende Blut direkt in die ableitenden Harnleiter gelangen und damit den Urin auch noch nach der eigentlichen Filterung verfärben.

Die Einblutungen in den Primärharn sind aufgrund der Filterfunktion in den Nierenkanälchen oftmals visuell nicht so eindeutig nachweisbar, da die roten Blutkörperchen hier meist wieder in den Blutkreislauf überführt werden. Auch geringe Einblutungen sind bisweilen nicht so gut im Urin sichtbar.

In solchen Fällen spricht man auch von einer Mikrohämaturie, die sich aufgrund der geringen Blutmengen meist nur mittels laborchemischer Untersuchungen nachweisen lässt. Anders sieht es dagegen bei Einblutungen in die ableitenden Harnwege aus. Hier erfolgt keine weitere Filterung des Urins mehr, weshalb das im Harn enthaltene Blut beziehungsweise die damit verbundene Rotfärbung des Harns für gewöhnlich mit dem bloßen Auge erkennbar ist. Medizinisch wird diese Form der Hämaturie auch Makrohämaturie genannt.

Die Menge des nachgewiesenen Blutes im Urin gibt nicht immer Aufschluss über das Ausmaß der Schädigung, dient dem behandelnden Arzt aber durchaus als Verlaufskriterium des Heilungsverlaufes.

Vorsicht: Sofern starke innere Blutungen vorliegen oder der Betroffene einen Schock erleidet, spitzt sich eine schwere Nierenprellung als Folge eines Unfalls schnell zu einer lebensbedrohlichen Situation zu. Hier liegt auch die Vermutung nahe, dass andere Organe durch den Unfall geschädigt wurden und ein schnelles Eingreifen durch medizinisches Personal wird zwingend notwendig. Ein Nierentrauma in Verbindung mit einem Schock zeigt dann zusätzlich noch folgende Symptome:

• Bewusstseinsstörungen (Unruhe, Verwirrtheit, Schläfrigkeit),
• blasse Haut,
• Blutdruckabfall (Hypotonie),
• Kaltschweißigkeit,
• schneller, flacher Puls (Tachykardie).

Diagnose

Zur Feststellung einer Prellung im Nierenbereich genügt dem Arzt oder der Ärztin oftmals schon eine Blickdiagnose. Schwellungen und Blutergüsse sprechen hier eine Eindeutige Sprache. Zusätzlich kann anhand der Patientenbefragung leicht der zugrundeliegende Unfallhergang rekonstruiert und durch eine körperliche Untersuchung der Druckschmerz als Orientierungshilfe für das Ausmaß der Prellung genutzt werden. Um den Schweregrad der Nierenprellung aber tatsächlich beurteilen zu können, sind zusätzliche Informationen nötig.

Sollte der Patient zum Beispiel über Schmerzen beim Wasserlassen sowie Blutbeimengungen im Urin klagen, liegt der Verdacht nahe, dass es zu schweren inneren Verletzungen gekommen ist. Genaueres fördert hier eine Urinprobe zutage. Ergänzend werden Arzt oder die Ärztin bei Verdacht auf schwere Nierenprellungen, bildgebende Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT anwenden, um sich ein Bild von der Lage und dem Ausmaß der Nierenverletzungen machen zu können.

Therapie

Mit Ausnahme wirklich schwerer Fälle, die bei Nierenprellungen glücklicherweise selten sind, werden die meisten Prellungen im Nierenbereich konservativ versorgt. Ergänzend können einige Privatmaßnahmen, Kräuter und Hausmittel dabei helfen, den Heilungsprozess zu beschleunigen.

Konservative Behandlung

Zur konservativen Behandlung von leichteren Nierenprellungen gehören vor allem Schonung und Kühlung. Betroffene sollten unbedingt ihr Tagespensum reduzieren und für ausreichend Ruhe sorgen. Insbesondere Bewegungsabläufe, welche die Flanken- und Hüftregion stark strapazieren wie zum Beispiel Bücken, schweres Heben oder intensive Laufeinheiten sind zu unterlassen. Betroffene müssen möglichst viel liegen, damit der Körper sich auf die Ausheilung der Nierenprellung konzentrieren kann. Allerdings sollte hierbei, in Anbetracht zusätzlich drohender Rückenbeschwerden durch das lange Liegen, hin und wieder auch etwas leichte Bewegung zum Beispiel in Form eines langsamen Spaziergangs in den Alltag mit eingebaut werden.

Nach Möglichkeit ist auch eine mindestens einwöchige Arbeitsunfähigkeit in Erwägung zu ziehen, die der behandelnde Arzt gerade bei lauf- und hebeintensiven Berufstätigkeiten ohnehin ausstellen wird.

Soweit es Betroffene tolerieren, können Kühlelemente wie Coolpacks oder kühle Umschläge auf die Flanke gelegt werden. Die Kühlung verringert durch eine Kontraktion der Blutgefäße die Blutung ins Gewebe und die daraus resultierende Schwellung. Allerdings ist die Kühlung nur solange sinnvoll, wie es den Patienten gut tut. Des Weiteren sind Kühlungsmaßnahmen zur konservativen Versorgung der Prellung maximal zehn Minuten am Stück anzuwenden, da ansonsten lokale Erfrierungen, Missempfindungen und in diesem speziellen Fall zusätzlich auch Harnwegsinfekte und Nierenbeckenentzündungen drohen.

Hausmittel

Der Patient selbst kann die Heilung der Nierenprellung schon bei der konservativen Versorgung weitestgehend selbst mitgestalten, indem er die Schonungs- und Kühlungsmaßnahmen zu Hause weiter vollzieht. Eine Ausbreitung des prellungsbedingten Hämatoms kann zusätzlich mit Umschlägen reduziert werden, die vorher in Essig getränkt wurden. Auch Quarkumschläge werden bei der Behandlung großflächiger Hämatome immer wieder erfolgreich als Hausmittel eingesetzt.

Zu vermeiden ist in der anfänglichen Heilungsphase dagegen das intensive Einwirken von lokaler Wärme auf die Prellung. Die Wärme kann nämlich die ohnehin schon starken Schmerzen noch zusätzlich potenzieren. Das Auflegen von Wärmflaschen, heißes Duschen oder gar ein ausgedehntes Vollbad sind während der Ausheilung einer Nierenprellung also wenig ratsam.

Natürlich spricht nichts gegen eine Dusche zur herkömmlichen Körperpflege, verbessert dies doch schon allein im Hinblick auf ein gutes Wohlbefinden die Situation des Patienten. Jedoch darf die Temperatur der morgendlichen Dusche nicht allzu hoch gewählt werden und die Dauer des Duschvorgangs ist auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Hier wissen Betroffene aber selbst immer noch am besten, was ihnen gut tut.

Da ein Nierentrauma immer zu weiteren Nierenerkrankungen führen kann, sollte ferner die Nierenfunktion durch entsprechende Privatmaßnahmen aufrechterhalten und angekurbelt werden. Hier ist die Aufnahme von viel Flüssigkeit das Mittel der Wahl. Wem der Geschmack zusagt, der kann auch zu speziellem Blasen- und Nierentee greifen, denn die darin enthaltenen Kräuter fördern die Nieren- und Blasentätigkeit.

Naturheilkunde

Tees sind bei Harnwegs- und Nierenbeschwerden immer eine gute Wahl, da sie zum einen die Harnwege durchspülen und es zum anderen vermögen, heilsame Wirkstoffe auf direktem Wege an Ort und Stelle zu schleusen. Dabei gibt es zahlreiche Nierenkräuter, welche zur raschen Genesung beitragen können. Vor allem die Bärentraube wird seit jeher bei Beschwerden im Bereich der Niere angewandt und kann hier sowohl die Wundheilung unterstützen als auch bestehende Schmerzen reduzieren. Ebenfalls zur Unterstützung der Heilung einer Nierenprellung, vor allem bei traumatischen Ursachen in Verbindung mit starken Schmerzen und Hämatomen versprechen zwei homöopathische Präparate Linderung:

• Arnica:
  Äußerlich angewendet als einen Umschlag getränkt in Arnikatinktur oder auch innerlich angewendet in Form von einer mehrmals täglichen Einnahme von drei bis fünf Arnika-Globuli.
• Traumeel:
  Kombipräparat aus 14 homöopathischen Substanzen, unter anderem Arnica montana, Achillea millefolium, Symphytum officinale und Aconitum napellus, das die Heilung stumpfer Verletzungen unterstützt. Kann je nach Applikationsform äußerlich und innerlich angewendet werden.

Die Liste der Teekräuter, welche die Niere in besonderem Maße stärken, lässt sich noch weiter fortsetzen. So werden zum Beispiel immer wieder

• Aronia,
• Ackerhellerkraut,
• Eibisch,
• Heidelbeere,
• Ingwer,
• Liebstöckel
und Wasserdost

empfohlen. Die Heilpflanzen besitzen ähnlich wie Bärentraube, Arnika und Traumeel desinfizierende Eigenschaften, was zusätzlich vor verletzungsbedingten Entzündungen schützt. Außerdem kann man auch bei der Anwendung von Umschlägen zur Beruhigung der Prellung Kräuter mit in die Behandlung einfließen lassen. Hier bieten sich insbesondere folgende Kräuter an:

• Angelika,
• Beinwell,
• Fichte,
• Johanniskraut,
• Kampfer,
• Rosmarin,
• Steinklee,
• Wacholder.

Medikamentöse Therapie

Sind die Schäden, beziehungsweise die Schmerzen, die eine Nierenprellung verursachen ausgeprägter, kommen auch medikamentöse und operative Methoden zum Einsatz. Die Indikation hierfür stellt der behandelnde Arzt in Abhängigkeit vom Schädigungsgrad und der zu erwartenden Komplikationen.

In Sachen Medikamente können in der Akutphase einer Nierenprellung, die wie erwähnt meist mit starken Flankenschmerzen einhergeht, zum Beispiel Schmerzmedikamente wie Ibuprofen, Diclofenac und Novalgin verabreicht werden. Plagt sich der Betroffene zusätzlich auch noch mit krampfartigen Zuständen im Bauchraum, ist Buscopan ein bewährtes Mittel, um Abhilfe zu schaffen.

Den äußerlichen Hämatomen lässt sich gut mit einer blutverdünnenden und gerinnungsfördernden Salbe Einhalt gebieten. Bekannte Präparate sind hier unter anderem Voltaren, Mobilat, Dolobene und Hepathromb. Die Salben unterstützen den Abtransport von Stoffwechselabbauprodukten und geronnenem Blut im Bereich des Blutergusses und tragen damit zu einem schnelleren Rückgang des Hämatoms beziehungsweise der Schwellung bei.

Als Komplikation aus einer Nierenprellung steht auch immer eine drohende Nierenentzündung oder sogar Sepsis im Raum. Deshalb werden je nach Ausmaß des Nierentraumas angepasste Antibiotikatherapien ins Behandlungsregime mit aufgenommen.

Operative Therapie

Bei leichten Nierenprellungen entfällt die operative Therapie gänzlich zu Gunsten eines konservativen Heilungsansatzes. Nierentraumata größeren Ausmaßes führen jedoch unter Umständen zu einer derartigen Spannung im Bereich der Bindegewebskapsel, dass diese im Sinne eines Organerhalts unter operativen Bedingungen eröffnet und das austretende Blut über Drainagesysteme abgeleitet werden muss.

Sind die ableitenden Wege durch die Folgen der Schädigung in Gefahr und droht beispielsweise eine Ruptur des Nierenbeckens, kann es durchaus notwendig werden, dass diese durch das operative Einbringen von Schienen gesichert werden müssen.

Ebenfalls angezeigt ist ein chirurgischer Eingriff, wenn es zur Mitverletzung der ableitenden Harnwege oder eines anderen Bauchorgans gekommen ist. Je nach Art der Verletzung muss hier eventuell genäht werden. Ob eine derartige Operation notwendig ist, entscheiiden behandelnde Ärzte von Fall zu Fall. (ma)